Cirugía bariátrica-metabólica versus intervención en el estilo de vida más la mejor atención médica en la esteatohepatitis no alcohólica (BRAVES): un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado

Resumen

Antecedentes

Los estudios observacionales sugieren que la cirugía bariátrica-metabólica podría mejorar en gran medida la esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Sin embargo, la eficacia de la cirugía en NASH aún no se ha comparado con los efectos de las intervenciones en el estilo de vida y la terapia médica en un ensayo aleatorizado.

Métodos

Hicimos un ensayo aleatorizado, abierto y multicéntrico en tres hospitales importantes en Roma, Italia. Se incluyeron participantes de 25 a 70 años con obesidad (IMC de 30 a 55 kg/m2), con o sin diabetes tipo 2, con EHNA confirmada histológicamente. Asignamos aleatoriamente (1:1:1) a los participantes a la modificación del estilo de vida más la mejor atención médica, derivación gástrica en Y de Roux o gastrectomía en manga. El criterio principal de valoración del estudio fue la resolución histológica de NASH sin empeoramiento de la fibrosis al año de seguimiento. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT03524365.

Resultados

Entre el 15 de abril de 2019 y el 21 de junio de 2021, realizamos una biopsia a 431 participantes; de estos, 103 (24%) no tenían EHNA histológica y 40 (9%) se negaron a participar. Asignamos al azar a 288 (67 %) participantes con EHNA comprobada por biopsia a modificación del estilo de vida más la mejor atención médica (n=96 [33 %]), derivación gástrica en Y de Roux (n=96 [33 %]) o manga gastrectomía (n=96 [33%]).

En el análisis por intención de tratar, el porcentaje de participantes que cumplieron con el criterio principal de valoración fue significativamente mayor en el grupo de derivación gástrica en Y de Roux (54 [56 %]) y en el grupo de gastrectomía en manga (55 [57 %]) en comparación con modificación del estilo de vida (15 [16%]; p<0·0001).

La probabilidad calculada de resolución de NASH fue 3,60 veces mayor (95 % IC 2,19–5,92; p<0,0001) en el grupo de bypass gástrico en Y de Roux y 3,67 veces mayor (2,23 –6·02; p<0·0001) en el grupo de gastrectomía en manga en comparación con el grupo de modificación del estilo de vida.

En el análisis por protocolo (236 [82 %] participantes que completaron el ensayo), el criterio de valoración principal se cumplió en 54 (70 %) de 77 participantes en el grupo de derivación gástrica en Y de Roux y 55 (70 %) de 79 participantes en el grupo de gastrectomía en manga, en comparación con 15 (19%) de 80 en el grupo de modificación del estilo de vida (p<0·0001).

En este estudio no se informaron muertes ni complicaciones potencialmente mortales. Se produjeron eventos adversos graves en diez (6%) participantes que se sometieron a cirugía bariátrica-metabólica, pero estos participantes no requirieron reoperaciones y los eventos adversos graves se resolvieron con tratamiento médico o endoscópico.

Resultados del punto final primario, punto final secundario, AST y ALT en la población ITT (A) Porcentaje de pacientes con resolución de NASH sin empeoramiento de la fibrosis después de la modificación del estilo de vida y la mejor atención médica, bypass gástrico en Y de Roux y gastrectomía en manga en la población ITT. Los datos en la parte superior de las barras son el número de respondedores del número total de individuos y el porcentaje de respondedores en cada grupo de intervención. (B) Porcentaje de pacientes con mejoría de la fibrosis hepática en al menos una etapa sin empeoramiento de NASH en los grupos de modificación del estilo de vida, derivación gástrica en Y de Roux y gastrectomía en manga en la población ITT. Los datos en la parte superior de las barras son el número de respondedores del número total de individuos y el porcentaje de respondedores en cada grupo de intervención. (C) Concentraciones de AST al inicio y al año de seguimiento en los grupos de modificación del estilo de vida, derivación gástrica en Y de Roux y gastrectomía en manga en la población ITT. (D) Concentraciones de ALT al inicio y al año de seguimiento en los grupos de modificación del estilo de vida, derivación gástrica en Y de Roux y gastrectomía en manga para la población ITT. ALT=alanina aminotransferasa. AST = aspartato aminotransferasa. ITT=intención de tratar. EHNA = esteatohepatitis no alcohólica.

Interpretación

La cirugía bariátrica-metabólica es más eficaz que las intervenciones en el estilo de vida y la terapia médica optimizada en el tratamiento de NASH.

Fondos

Fondazione Policlinico Universitario A Gemelli, Policlinico Universitario Umberto I y Hospital S Camillo, Roma, Italia.

Comentarios

Un nuevo artículo, publicado en The Lancet por el King's College London y la Universidad Católica de Roma, es el primero en comparar tres tratamientos activos de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) e investigar específicamente la efectividad de la cirugía metabólica (cirugía de pérdida de peso) en un ensayo clínico aleatorizado.

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) es la causa más común de enfermedad hepática crónica y afecta a nivel mundial al 55 % de las personas con diabetes tipo 2 y al 75 % de las personas con obesidad. La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es la forma progresiva de la enfermedad y se caracteriza por lesión e inflamación de las células hepáticas, que inducen fibrosis hepática (cicatrización del tejido). Si no se trata, puede provocar insuficiencia hepática y cáncer de hígado, y es una de las principales causas de trasplante de hígado en el mundo occidental. NASH también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad general en pacientes con obesidad o diabetes tipo 2. NAFLD/NASH actualmente afecta al 12% de los adultos en el Reino Unido; en los EE. UU. se estima que la condición afectará a 27 millones de personas para 2030.

El ensayo aleatorio multicéntrico se realizó en Italia. El ensayo comparó la eficacia de la cirugía bariátrica y metabólica frente a las modificaciones del estilo de vida y la mejor atención médica actual en 288 pacientes.

Las biopsias de hígado pre y posoperatorias mostraron que la cirugía fue más efectiva para inducir la reversión completa de la inflamación y el daño celular en el hígado, las características centrales de NASH, sin empeorar la fibrosis hepática después de 1 año de la cirugía. La probabilidad de lograr la reversión de NASH fue de 3 a 5 veces mayor con cirugía metabólica que con atención médica. La cirugía también fue más eficaz para lograr la mejora de al menos una etapa de la fibrosis hepática, otro criterio de valoración predeterminado del ensayo. Los dos procedimientos quirúrgicos parecieron mejorar igualmente la NASH.

Los investigadores dicen que la capacidad de la cirugía para controlar e incluso mejorar la fibrosis asociada con NASH tiene una relevancia clínica especial, ya que la fibrosis es el principal predictor de complicaciones hepáticas y malos resultados cardiovasculares y muerte en pacientes con NASH.

La profesora Geltrude Mingrone, primera autora del informe, profesora de Medicina en la Universidad Católica de Roma y profesora de Diabetes y Nutrición en el King's College de Londres, dijo: "Los resultados de nuestro estudio respaldan el uso de la cirugía metabólica como tratamiento de NASH, una condición por mucho tiempo considerada huérfana de terapias efectivas”.

El profesor Francesco Rubino, coinvestigador sénior y presidente de Cirugía Bariátrica y Metabólica del King's College de Londres y cirujano consultor del King's College Hospital, dijo: "La presencia de NASH predice un riesgo significativo de complicaciones y mortalidad en personas con obesidad severa y tipo 2 diabetes. Los resultados de este estudio proporcionan un caso convincente para la priorización de la cirugía metabólica en esta población de pacientes”.

En comparación con el tratamiento médico convencional, la cirugía también resultó en mejores beneficios para la salud en general. Si bien ambos procedimientos quirúrgicos parecieron mejorar igualmente la NASH, el grupo de derivación gástrica fue más efectivo que la gastrectomía en manga para mejorar la diabetes tipo 2 y reducir otros factores de riesgo cardiovascular asociados con NAFLD/NASH.