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Viñeta clínica Un varón de 25 años de edad es llevado al servicio de urgencias por EMS después de un dolor testicular derecho de inicio repentino mientras jugaba baloncesto. Niega traumatismo o contacto en escroto o perineo; sin embargo, respalda el dolor intenso y repentino asociado con náuseas y emesis no sanguinolenta ni biliosa. Además, se queja de una leve sensibilidad en el abdomen inferior derecho. Por lo demás, la revisión de los sistemas no tiene nada de especial. Los signos vitales incluyen:
En el examen, parece incómodo y no tiene un abdomen sensible. Tiene un examen peneano normal, pero el hemiescroto derecho tiene un eritema leve, una posición horizontal y es exquisitamente sensible. |
Pregunta: ¿Cuál es el próximo paso en su evaluación y diagnóstico?
Respuesta: Torsión testicular
Epidemiología
- Incidencia bimodal: 1º año de vida y adolescencia (12-18 años).
- Informes de casos raros de hombres de edad > 40 años con casos de torsión testicular.
- El 50% de los pacientes con torsión testicular tienen un episodio previo de torsión que se resolvió espontáneamente.
- El dolor testicular representa el 1 % de las visitas al servicio de urgencias al año.
Anatomía
La torsión testicular es causada por la torsión del testículo en su suministro de sangre, ocluyendo el pedículo vascular, lo que lleva a la congestión vascular y la isquemia testicular.
La túnica vaginal se fija a la pared escrotal en el lado posterolateral, evitando el movimiento de los testículos dentro del escroto.
Si esta unión ocurre demasiado superiormente, conocida como deformidad en badajo, permite la torsión del testículo.
Presentación clínica:
Signos y síntomas:
Síntomas: dolor testicular unilateral agudo, náuseas, vómitos, dolor abdominal.
Signos: reflejo cremastérico ausente, hinchazón, sensibilidad testicular, posición testicular anormal, nudo del cordón espermático palpable.
El 20% de la torsión testicular se presentará con dolor abdominal aislado sin dolor testicular.
La sensibilidad del reflejo cremastérico en la torsión testicular varía, llegando hasta el 60 %.
La posición testicular a menudo es difícil de determinar, aunque si hay un testículo elevado, OR= 58.8.
El reflejo cremastérico no está presente en una parte significativa de los pacientes al inicio y puede estar presente en aquellos con torsión.
Estudio de n=120, el 91% de los pacientes con torsión confirmada tenían signo de Prehn positivo y el 21% de los diagnosticados con epididimitis tenían signo de Prehn positivo.
Diagnóstico diferencial: Epididimitis, torsión del apéndice testicular, varicocele, espermatocele, rotura testicular, apendicitis, nefrolitiasis, ureterolitiasis, AAA, obstrucción intestinal, adenitis mesentérica.
Evaluación:
Evaluar el ABC
+/- fiebre de bajo grado, la etapa tardía puede tener hipotensión y taquicardia debido a la necrosis tisular, aunque esto es menos común.
Realizar un examen físico completo
Abdomen: sensibilidad en el cuadrante inferior derecho o izquierdo debido al dolor referido, aunque el abdomen puede no ser peritoneal.
Genito-urinario: Eritema, edema, posición horizontal, testículo alto, reflejo cremastérico negativo es clásico.
Herramienta de decisión clínica:
Evaluación testicular para isquemia y sospecha de torsión (TWIST).
- Presencia de inflamación testicular: 2 puntos
- Presencia de testículo duro: 2 puntos
- Ausencia de reflejo cremastérico: 1 punto
- Presencia de testículo alto: 1 punto
- Presencia de náuseas/vómitos: 1 punto
Alto riesgo: 6-7 puntos, sin imágenes, sugiere que se necesita una detorsión urológica inmediata
VPP 100% cuando >7 pts
Riesgo intermedio: 1-5 puntos, obtener ultrasonido, considerar diagnóstico diferencial.
VPN 96% cuando < 5 puntos
Riesgo bajo: 0 puntos aunque mantenga la sospecha clínica con un umbral increíblemente bajo para ordenar una ecografía.
Fuente: https://seup.org/pdf_public/reuniones/2021/CCM/6_CCM_NEF_5.pdf
Imágenes:
Ultrasonido Doppler
- Sensibilidad 88-100% (+LR 8.8-10)
- Especificidad 90%
La ecografía de alta resolución mejora la sensibilidad y la especificidad hasta el 96 y el 99 % respectivamente.
Funciones en ultrasonido:
Disminución del flujo doppler en comparación con testículos contralaterales no afectados
Nota: sujeto a falsos negativos con flujo arterial pero no venoso o flujo arterial de resistencia anormalmente alta.
Mayor ecogenicidad
Testículo hiperémico agrandado
Signo de remolino: patrón en forma de espiral del cordón espermático
Resonancia magnética (MRI): no se recomienda para patología testicular urgente ya que el tiempo hasta la detorsión es clave.
- Sensibilidad 93%
- Especificidad 100%
Evaluación de laboratorio:
Rutina habitual y coagulograma
Considere las pruebas de infecciones de transmisión sexual
Tratamiento:
- Control del dolor y rehidratación IV.
- Consulta urología por detorsión y orquidopexia bilateral.
- 40% de los pacientes tendrán deformidad en badajo de campana en el lado contralateral.
- La detorsión dentro de las 4 horas rinde un 96% de rescate exitoso.
- Las tasas de salvamento disminuyen al 10 % cuando se retrasa más de 24 horas.
- Si hay un retraso significativo en la detorsión, considere una detorsión manual de 540 grados.
- Se recomienda la detorsión de medial a lateral; sin embargo, esto no tiene éxito en 1/3 de los pacientes, quienes pueden torcerse en la dirección opuesta.
- Se recomiendan la sedación y la analgesia, pero se debe administrar la medicación de manera juiciosa para preservar el estado mental a fin de evaluar la detorsión exitosa.
- Evaluar con ultrasonido después del intento de detorsión.
- El paciente aún requiere evaluación urológica en el quirófano y orquidopexia después de una detorsión exitosa en el servicio de urgencias.
Nota: La detorsión manual es apropiada solo cuando no se dispone de atención quirúrgica de emergencia, ya que los intentos manuales pueden empeorar la torsión cuando se rota lateralmente, lo que ocurre en un tercio de las veces. Cuando se intenta la detorsión manual, debe ser detorsión manual medial a lateral, no lateral a medial.
Una ecografía escrotal es la prueba de imagen de primera línea recomendada para descartar o confirmar la torsión testicular y solo debe realizarse antes de la consulta quirúrgica cuando los pacientes con dolor testicular tienen hallazgos tranquilizadores en la historia clínica y el examen.
Los estudios de orina son útiles para descartar una epididimitis de transmisión sexual o una infección del tracto urinario, pero rara vez se presentan con dolor testicular.
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Aspectos destacados
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Score Twist: Frohlich LC, et al. Prospective Validation of Clinical Score for Males Presenting with an Acute Scrotum. Acad Emerg Med. 2017 Dec;24(12):1474-1482.