| Introducción |
La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está aumentando, y esto, a su vez, requiere mayor investigación de sus manifestaciones extraesofágicas.
El reflujo extraesofágico (REE) es un subconjunto del reflujo gastroesofágico que conduce a síntomas o condiciones que normalmente no son atribuidas al esófago.
Los algoritmos de diagnóstico del REE son difíciles porque las manifestaciones de REE son heterogéneas y a menudo se superponen con otras afecciones. La carga de salud del REE es grande debido a la falta de una prueba diagnóstica estándar de oro, mala respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y retraso en el reconocimiento.
El concepto de síntomas extraesofágicos secundarios a la ERGE son complejos y a menudo controvertidos, lo que lleva a desafíos diagnósticos y terapéuticos. Varios síntomas extraesofágicos han sido asociados con la ERGE, aunque la fuerza de la evidencia para apoyar una relación causal varía. Entre las posibles manifestaciones extraesofágicas de la ERGE se incluyen: tos, ronquera laríngea, disfonía, fibrosis pulmonar, asma, erosiones/caries dentales, enfermedades de los senos paranasales, enfermedades del oído, goteo retronasal y carraspeo.
Los pacientes con REE pueden no quejarse de acidez estomacal o regurgitación. Por lo tanto, la responsabilidad para determinar si el reflujo ácido es un factor relacionado con los síntomas puede recaer en el médico. La causalidad (a diferencia de la asociación) es una evaluación difícil porque se cree que muchas condiciones nuevas están relacionadas con el REE y asociadas con una incidencia mayor de reflujo ácido.
Las dificultades para confirmar una asociación causal entre el reflujo y los síntomas de REE se relacionan con respuestas variables a la terapia con los IBP. Existe otra controversia acerca de si el reflujo de fluidos causa daños que conducen al REE, ya sea que el fluido sea ácido o simplemente contenga pepsina, o si la señalización neurogénica conduce a inflamación y los síntomas subsiguientes.
Por lo tanto, simplemente hacer una prueba con la administración de IBP puede no proporcionar un información diagnóstica precisa sobre la contribución del reflujo ácido a los síntomas del REE. Causalidad (a diferencia de la asociación) es una evaluación difícil porque muchas condiciones a las que se cree que están relacionadas con el REE están asociadas a una mayor incidencia de reflujo ácido.
Las dificultades para confirmar una asociación causal entre el reflujo y los síntomas de EER se relacionan con las respuestas variable a la terapia con IBP. La controversia aumenta en cuanto a si el reflujo de fluidos causa daños que conducen al REE, ya sea que el fluido sea ácido o simplemente contenga pepsina; o si la señalización neurogénica conduce a la inflamación y los síntomas subsiguientes. Por lo tanto, es posible que una prueba simple con IBP no proporcione un diagnóstico preciso acerca de la contribución del reflujo ácido a los síntomas del REE.
| Condiciones en las que se sospecha reflujo extraesofágico |
Consejo para las mejores prácticas 1: los gastroenterólogos deben considerar las posibles manifestaciones extraesofágicas de la ERGE e interrogar a los pacientes con ERGE sobre tales trastornos, incluyendo laringitis, tos crónica, asma y erosiones dentales, así como determinar si la ERGE puede ser un factor que contribuya a estas condiciones.
Consejo para las Mejores Prácticas 2: Es muy importante desarrollar un sistema de abordaje multidisciplinario de las manifestaciones extraesofágicas porque las condiciones suelen ser multifactoriales, lo que requiere información de especialidades no gastroenterológicas. Cuando se sospecha que la causa de los síntomas extraesofágicos es el reflujo gastroesofágico, se deben considerar los resultados de las pruebas diagnósticas (broncoscopia, imágenes torácicas, laringoscopia, etc.) de las disciplinas no gastroenterológicas.
La mayoría de los trastornos sospechosos de REE a menudo son vistos por especialistas que no pertenecen al campo de la gastroenterología, como neumonología, otorrinolaringologías y odontología.
Es común que los pacientes con REE consulten a muchos médicos diferentes y sean sometidos a múltiples pruebas sin llegar a un resultado final concluyente.
Los mejores resultados en pacientes con sospechosa de REE se obtienen de aplicar un enfoque multidisciplinario, con comunicación entre todas las disciplinas de tratamiento. Los trastornos comunes que se cree asociados a al REE son: tos crónica, ronquera laríngea, disfonía, fibrosis pulmonar, asma, erosiones dentales, enfermedad de los senos paranasales, enfermedades del oído, goteo retronasal, disfonía de la voz y carraspera.
Se han postulado múltiples condiciones respiratorias relacionadas con el reflujo gastroesofágico. El impacto de la disfunción esofágica en los trastornos pulmonares y laríngeos probablemente esté relacionado con 2 mecanismos diferentes: la vía del reflujo que lleva a la microaspiración y la activación de la vía refleja vagamente mediada por las reacciones de la vía aérea.
El REE puede exacerbar las condiciones inflamatorias a través de mecanismos ácidos o no ácidos, incluida la microaspiración de otros fluidos digestivos.
En tales situaciones, es posible que el síntoma no mejore con la supresión del ácido. En la vía refleja, el REE puede contribuir a las molestias supraesofágicas al aumentar la inflamación de la laringe o de las vías respiratorias, mediante mecanismos neurológicos. Además de confundir el cuadro, las condiciones asociadas con el REE (como la tos crónica) pueden causar ERGE o aumentar los episodios de reflujo. Teniendo en cuenta este concepto se puede tener un enfoque de la evaluación y el manejo entre disciplinas más completo. En definitiva, hay un amplio campo para el diagnóstico diferencial al considerar los posibles síndromes de REE, porque solo puede ser una parte de la ecuación.
| Pruebas para el diagnóstico de reflujo extraesofágico |
Consejo para las mejores prácticas 3: Actualmente, no existe una herramienta diagnóstica única que pueda identificar de manera concluyente a la ERGE como causa de los síntomas de REE. La determinación de la contribución de los síntomas de ERGE al REE debe basarse en la impresión clínica global teniendo en cuenta los síntomas, la respuesta al tratamiento de la ERGE y los resultados de la endoscopia y las pruebas de reflujo.
Aunque existen varias pruebas diagnósticas para evaluar la ERGE, no hay una sola prueba estándar de oro para el diagnóstico de REE. En cambio, un diagnóstico de REE requiere la incorporación de la evaluación clínica global que incluye los síntomas, los hallazgos endoscópicos, el seguimiento del reflujo esofágico y la respuesta a los tratamientos. Además del problema diagnóstico, cuando se trata de determinar la asociación causal entre la ERGE y los síntomas extraesofágicos, la precisión de las pruebas es limitada.
En la práctica, la exclusión de la ERGE disminuye la posibilidad de que sea la causa de los síntomas extraesofágicos.
Por otro lado, si el diagnóstico de ERGE puede ser apoyado objetivamente, queda la posibilidad de que pueda ser un factor causal de los síntomas. El reconocimiento de las ventajas y desventajas potenciales de varias pruebas diagnósticas facilita su aplicación para diagnosticar la ERGE y atribuirle los síntomas extraesofágicos. La contribución de la determinación de ERGE debe ser personalizada y tener en cuenta los síntomas, la respuesta al tratamiento de la ERGE y su evidencia objetiva en pruebas endoscópicas o de reflujo.
| Prueba con inhibidores de la bomba de protones (PPi trial; en inglés) |
Consejo para las mejores prácticas 4: antes de iniciar el tratamiento con IBP en pacientes con manifestaciones extraesofágicas que potencialmente pueden deberse a la ERGE pero que no tienen síntomas típicos de ERGE, se deben considerar las pruebas diagnósticas de reflujo. Se considera razonable iniciar la prueba con IBP en dosis única que puede ser de hasta 2 veces/día en aquellos con manifestaciones extraesofágicas que potencialmente pueden estar causadas por la ERGE. Si hay síntomas típicos de ERGE la dosis inicial puede ser 2 veces/día.
Consejo para las mejores prácticas 5: la mejoría de los síntomas dados por las manifestaciones del REE durante la terapia con IBP puede derivar de otros mecanismos de acción que la supresión del ácido y no debe ser considerada como confirmación de la ERGE.
Las limitaciones de un ensayo empírico con IBP en el diagnóstico del REE se deben a la inconsistencia de la respuesta terapéutica de otros síndromes asociados al REE y que también responden a los IBP. Un metanálisis demostró una sensibilidad de 71%-78% y una especificidad de 41%-54% de la prueba empírica de IBP (en comparación con la esofagitis diagnosticad por endoscopia o el monitoreo ambulatorio del pH) en pacientes con síntomas clásicos de reflujo y regurgitación del ácido gástrico.
Considerando que se espera una gran variación en la respuesta a los IBP de los síntomas extraesofágicos del REE, el rendimiento diagnóstico de esta prueba sería sustancialmente menor. Por otra parte, la respuesta de los síntomas a los IBP sugiere que el reflujo es contribuyente. Sin embargo, esto no debe tomarse como una confirmación de la ERGE debido a posibles efectos placebo.
Con los inconvenientes potenciales de los IBP (costos, efectos adversos raros) y poca evidencia para una prueba con IBP para el diagnóstico de REE relacionado con la ERGE en pacientes sin síntomas típicos de reflujo se debe considerar la posibilidad de una prueba de reflujo y no un tratamiento empírico con IBP. De este modo, aunque la respuesta a los IBP tiene valor clínico, su aplicación aislada no apoya ni refuta un diagnóstico de REE o un tratamiento a largo plazo. La esofagogastroduodenoscopia y la laringoscopia tienen roles limitados en el diagnóstico del REE.
> Monitoreo ambulatorio del reflujo esofágico
Consejo para las mejores prácticas 6: en pacientes con manifestación extraesofágica sospechosa de ERGE que ha fallado la prueba de hasta 12 semanas con IBP, se deben considerar pruebas objetivas de reflujo gastroesofágico patológico, porque las otras pruebas son de bajo rendimiento.
Consejo para las mejores prácticas 7: las pruebas iniciales para evaluar el reflujo deben adaptarse a la presentación clínica e incluir la endoscopia superior y los estudios de monitoreo ambulatorio del reflujo para evaluar la acción supresora del ácido por los medicamentos.
Consejo para las mejores prácticas 8: se pueden considerar las pruebas para aquellos con un diagnóstico objetivo establecido de ERGE que no responden a dosis elevadas para la supresión del ácido. Las pruebas pueden incluir el monitoreo de la impedancia del pH durante la supresión del ácido para evaluar el papel del reflujo, ácido o no ácido.
El monitoreo ambulatorio del reflujo esofágico proporciona un método para cuantificar su carga y así facilitar un diagnóstico objetivo de ERGE, particularmente en el contexto de la enfermedad por reflujo no erosiva. Las nuevas recomendaciones sobre la prueba del monitoreo ambulatorio del reflujo, previo al inicio de la farmacoterapia empírica en pacientes con síntomas de REE derivan del hecho de que el 50%-60 % de los pacientes con síntomas de REE no tendrán ERGE ni responderán a las terapias antirreflujo. A esto se agrega que los estudios sobre su rentabilidad favorecen su aplicación temprana en lugar de la prueba empírica con IBP. Se dispone de varias modalidades para el monitoreo esofágico ambulatorio del reflujo, que incluye un sensor de pH por catéter, impedancia de pH o cápsula inalámbrica de pH. Cada modalidad de prueba, así como las pruebas con o sin terapia supresora del ácido, ofrecen ventajas y desventajas en la práctica clínica.
El monitoreo ambulatorio objetivo del pH esofágico define la carga de reflujo para facilitar un diagnóstico de ERGE pero no determina si la ERGE es la causa de los síntomas extraesofágicos. Cualquiera sea la modalidad de la prueba de reflujo, se confía más en la presencia de REE después de obtener una prueba de reflujo ambulatorio que muestre una exposición patológica al ácido y una asociación positiva con los síntomas de reflujo.
El monitoreo de impedancia del pH puede detectar episodios de reflujo débilmente ácidos y no ácidos (además del reflujo ácido), así como episodios de reflujo proximal, que pueden causar síntomas extraesofágicos por contacto directo de la mucosa con el ácido. En particular, el monitoreo ambulatorio del reflujo para la evaluación del ERGE en presencia de síntomas extraesofágicos deben realizarse fuera del tratamiento de supresión del ácido, a menos que exista evidencia objetiva previa (por ej., prueba de pH positiva) de la existencia de ERGE.
| Tratamiento del reflujo extraesofágico |
Consejo para las mejores prácticas 9: los métodos de tratamiento alternativos de la terapia supresora de ácido (por ej., modificaciones en el estilo de vida, antiácidos con alginato, dispositivo de compresión del esfínter esofágico superior externo, terapia cognitivo-conductual, neuromoduladores) pueden desempeñar un papel en el manejo de los síntomas del REE.
El tratamiento de la ERGE esofágica y extraesofágica tiene como objetivo lograr y mantener el alivio de los síntomas, sanar el daño de la mucosa y prevenir las complicaciones.
Las estrategias terapéuticas incluyen modificaciones en el estilo de vida, manejo farmacológico del reflujo a través de la supresión ácida con alginatos o un dispositivo que refuerce el esfínter esofágico superior, para prevenir el reflujo supraesofágico y, la cirugía/abordajes endoscópicos, para aumentar la barrera antirreflujo a nivel del esfínter esofágico inferior.
Determinar la efectividad de las terapias para el REE es un desafío, porque en ausencia de una prueba estándar de oro diagnóstica que pueda identificar confiablemente que los síntomas extraesofágicos de los pacientes se deben a la ERGE, a menudo, los ensayos clínicos pueden incluir a pacientes en quienes la ERGE no es la causa de los síntomas y, en consecuencia, la terapia fallará. Por otra parte, hay heterogeneidad entre los estudios de REE en los criterios de inclusión de los pacientes mientras que falta el estándar de oro para las pruebas, regímenes terapéuticos y criterios de valoración. Estas cuestiones pueden explicar en parte la escasa respuesta al tratamiento observada en algunos estudios.
> Medidas para el estilo de vida
Para el manejo de la ERGE se han propuesto medidas en el estilo de vida como la evitación de alimentos que favorecen el reflujo así como de ingerir alimentos durante al menos 2-3 horas antes de adoptar la posición de decúbito, cambios de posición durante el sueño y adelgazamiento. Se ha demostrado que las comidas tardías contribuye al reflujo. La elevación de la cabecera de la cama como así la posición en decúbito lateral izquierdo mejoran la exposición nocturna al ácido esofágico.
En un metanálisis, la obesidad se asoció significativamente con los síntomas de reflujo y esofagitis erosiva. La pérdida de peso se asoció con alivio de los síntomas y de la exposición al ácido esofágico. Los datos sobre la evitación de alimentos que se presume facilitan el reflujo (por. ej., chocolate, café, alcohol) en el REE son limitados y, por lo tanto, una práctica más razonable es evitar los alimentos que desencadenan los síntomas en cada paciente.
En resumen, la evitación de la ingesta de alimentos antes del decúbito elevando la cabecera de la cama, el decúbito lateral izquierdo para dormir, y la pérdida de peso, son tratamientos razonables para el REE. Los datos sobre la evitación dietética en REE son limitados, aunque es razonable evitar los alimentos desencadenantes que y predeciblemente conducen al empeoramiento de los síntomas.
> Manejo farmacológico
Terapia de supresión de ácido. La supresión del ácido con IBP es el pilar de la terapia farmacológica de la ERGE. Hay muchos ensayos controlados aleatorizados que han demostrado la eficacia de estos medicamentos para la curación de las lesiones de la esofagitis erosiva y el control de los síntomas típicos de la ERGE, como la acidez estomacal y la regurgitación. Sin embargo, la eficacia no ha sido demostrada por metanálisis que evalúen la terapia con IBP en el REE, aunque algunos ensayos no controlados sugieren un papel para los IBP en estos pacientes.
Un metanálisis de 8 ensayos controlados aleatorizados no halló ninguna ventaja de los IBP sobre el placebo en pacientes con sospecha de laringitis crónica relacionada con la ERGE. Asimismo, un metanálisis de 5 estudios controlados con placebo no halló un beneficio claro de los IBP en comparación con el placebo para el tratamiento de la tos crónica.
Por otra parte, un metanálisis de 11 estudios controlados con placebo que evaluaron la terapia con IBP para tratar el asma halló que estos medicamentos resultaron en una mejoría estadísticamente significativa del pico flujo espiratorio matinal, que era poco probable que fuera clínicamente significativo en comparación con el placebo y, por lo tanto el uso empírico de IBP para el tratamiento rutinario del asma no quedó respaldado.
Para la supresión gástrica, la dosis recomendada de IBP es 2 veces/día ya que es superior a la dosis de 1 vez/día, y probablemente es más eficaz para los síntomas de REE. En un estudio prospectivo de cohorte que comparó la dosis de 2 veces/día con la de 1 vez/día en pacientes con síntomas de REE se observó una tasa de respuesta más elevada en los que la dosis fue 2 veces/día, mientras que el 54% de los pacientes que no respondieron al IBP 1 vez/ día mejoraron los síntomas después de 8 semanas adicionales de IBP, 2 veces/día. Una prueba de IBP durante 2-3 mes de se considera el tratamiento óptimo para pacientes con síntomas de REE.
Es importante tener en cuenta que los pacientes con ERGE documentada objetivamente y síntomas de REE pueden no responder a la terapia con IBVP por varias razones: 1) falla verdadera de los IBP para el reflujo ácido en curso; 2) supresión ácida adecuada pero sin reflujo o reflujo débilmente ácido o, 3) presencia de otros factores no relacionados con la ERGE que contribuyen a su síntomas a pesar de que la ERGE pueda estar adecuadamente controlada.
En resumen, para los pacientes con REE concomitante y síntomas de reflujo extraesofágico, o pacientes con REE concomitante y síntomas de reflujo esofágico se debe considerar la terapia con IBP (2 veces/día durante 8-12 semanas de tratamiento empírico), o en aquellos con reflujo patológico documentado a través de pruebas objetivas.
En pacientes con síntomas de REE solos no hay evidencia clara para la terapia empírica con IBP. Las opciones de tratamiento no empíricas con IBP incluyen los antiácidos que contienen alginato, neuromoduladores, terapia cognitiva conductual e hipnoterapia,l os que pueden tener un papel en la reducción de los síntomas de REE, aunque se necesitan datos más sólidos.
> Aumento del esfínter esofágico superior
Recientemente se ha desarrollado un dispositivo de compresión para el esfínter esofágico superior externo; que aplica 20-30 mmHg de presión cricoidea, lo que resulta en un aumento de la presión intraluminal de dicho esfínter y, por lo tanto, mejora la acción de esta barrera al reflujo supraesofágico. Un estudio anterior no controlado de 15 pacientes sugirió que los síntomas de la laringe pueden mejorar con el uso de este dispositivo.
Otro estudio más reciente de 31 pacientes con síntomas laríngeos informó una mejoría sintomática en el 31% de los pacientes, después de un curso de IBP de 4 semanas, lo que aumentó el número de pacientes a 55% después de agregar a los IBP. La compresión del esfínter esofágico superior externo con el dispositivo. Aunque actualmente su uso clínico no está muy difundido, dicho dispositivo puede ser útil para reducir ciertos síntomas de REE.
> Terapias quirúrgicas y endoscópicass
Consejo para las mejores prácticas 10: antes de derivar al paciente para una cirugía antirreflujo para el REE se debe hacer una toma de decisiones compartida y cuando el paciente ya lo tiene claro, se debe obtener una prueba objetiva de ERGE. Sin embargo, la falta de respuesta a la terapia con IBP predice la falta de respuesta a la cirugía antirreflujo y debe ser incorporada al proceso de decisión.
Los datos acerca del manejo quirúrgico del REE no muestran una respuesta evidente a este tipo de intervención.
Una revisión sistemática de datos observacionales que incluyó 27 artículos mostró una efectividad variable de la cirugía antirreflujo en el manejo de la tos o síntomas laríngeos. Otra revisión sistemática de 34 estudios de observación no fue concluyente con respecto a si la funduplicatura es eficaz para el tratamiento del reflujo laringoesofágico. La tos crónica, el reflujo laringofaríngeo y el asma podrían mejorar solo después de la cirugía antirreflujo en pacientes muy seleccionados.
En general, con respecto a la tos y el reflujo laringoesofágico, los datos existentes son de baja calidad y de ensayos no controlados ni aleatorizados que comparen los resultados de la cirugía antirreflujo con el tratamiento médico. Estos resultados plantean la duda acerca de cuáles pacientes, si los hay, pueden beneficiarse de la cirugía antirreflujo para el tratamiento del REE.
Un estudio retrospectivo de 36 pacientes tratados con fundoplicatura para el REE halló que la respuesta a la terapia con IBP antes de la operación se asoció con eficacia de la cirugía. En general, se halló que la eficacia de la cirugía antirreflujo fue menos predecible en pacientes con síntomas extraesofágicos de ERGE que en los pacientes con ERGE típica.
En pacientes no respondedores a la supresión ácida, la presencia de acidez estomacal y una elevada carga de reflujo ácido (tiempo de exposición al ácido >12%) puede predecir la respuesta a la cirugía. Se necesitan estudios para arribar a conclusiones significativas sobre las terapias de aumento del esfínter magnética o endoscópica para la ERGE. Como tal, la cirugía solo debe ser considerada en casos muy seleccionados de pacientes con REE, como aquellos con acidez estomacal/regurgitación concomitantes, respuesta previa a los IBP y elevada carga de reflujo ácido, demostrada por monitoreo del pH.
La funduplicatura solo debe realizarse después de considerar cuidadosamente los beneficios, riesgos y alternativas, en un proceso de toma de decisiones compartida con el paciente. A pesar de la gran prevalencia de la ERGE en la laringitis, el asma y la tos, falta un vínculo causal conocido y directo para todos los pacientes, pero no todos los pacientes con ERGE tienen síntomas extraesofágicos debidos al reflujo.
Los autores lamentan que el arsenal actual de pruebas de diagnóstico carezcan de especificidad y sensibilidad. Los resultados de la terapia antirreflujo sobre los resultados pulmonares son inconsistentes y contradictorios. Siguen persistiendo los vacíos de información en el diagnóstico y evaluación del REE y las condiciones a las que se asocia. Los gastroenterólogos continúan recibiendo pacientes derivados por sospecha de que la ERGE está relacionada con la tos, el asma y la laringitis.
La educación de los médicos proveniente de los gastroenterólogos sobre las trampas de los algoritmos de diagnóstico y tratamiento permitirá transmitir los conocimientos impartidos para tener la posibilidad de evitar el uso inapropiado de la supresión de ácido en condiciones que pueden no estar mínimamente (o totalmente) relacionadas con el reflujo ácido. Los pacientes con síntomas extraesofágicos suele permanecer sin un diagnóstico claro después de la consulta con múltiples prestadores especializados. Un folleto para el paciente que incluya respuestas a las preguntas frecuentes puede ayudar a la comprensión del paciente y establecer expectativas antes de indicar los estudios gastroenterológicos.
La toma de decisiones compartida es fundamental para optimizar los resultados de todos los enfoques posibles del REE debido a que actualmente, los algoritmos diagnósticos y terapéuticos adolecen de la confusión con otras condiciones comórbidas.
Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti