Los síntomas de ansiedad son comunes en pacientes con trastornos depresivos. En el entorno clínico, solo unos pocos pacientes presentan ansiedad pura o trastorno depresivo; además, el 60−96% de los pacientes con depresión se quejan de síntomas de ansiedad.

Cuando la depresión se acompaña de ansiedad, el pronóstico es malo, a medida que los pacientes presentan mayor cronicidad y severidad de síntomas, disfunciones sociales y pobre respuesta al tratamiento farmacológico. Además, los pacientes con depresión y ansiedad comórbidas son sensibles a los efectos colaterales de los fármacos y tienen un cumplimiento deficiente del tratamiento.

Se propusieron varias terapias para la depresión con ansiedad. Independientemente de si los síntomas de ansiedad se desarrollan concomitantemente, las guías actuales recomiendan comúnmente la administración de antidepresivos como tratamiento de primera línea. Sin embargo, no pueden recomendar la clase apropiada de antidepresivos para pacientes con depresión ansiosa, principalmente debido a la falta de evidencia. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento para el trastorno depresivo con ansiedad son limitadas.

Para proporcionar una justificación para las estrategias de tratamiento farmacológico para la depresión ansiosa, se diseñó este estudio para comparar directamente la eficacia y la seguridad de antidepresivos de desarrollo reciente y clases de antidepresivos ampliamente utilizados, como escitalopram, desvenlafaxina y vortioxetina, para el tratamiento agudo de la depresión ansiosa.

Escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) utilizado para el tratamiento de la depresión ansiosa en varios estudios; desvenlafaxina, un metabolito de la venlafaxina, es un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) recomendado para la depresión ansiosa; y la vortioxetina, desarrollada más recientemente, ha acumulado evidencia que muestra efectos sobre este cuadro.

Este estudio abordó las siguientes preguntas: ¿cuál de estos tres antidepresivos es más eficaz para mejorar los síntomas depresivos en pacientes con depresión ansiosa? ¿cuál de ellos es más eficaz para mejorar los síntomas de ansiedad en estos pacientes? ¿qué antidepresivo es más efectivo para mejorar la calidad de vida (CV), la función, la somatización y la función cognitiva de estos pacientes?

Se enrolaron pacientes de 19 a 65 años que cumplían criterios de trastorno depresivo mayor (TDM) sin rasgos psicóticos, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5).

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, de 6 semanas, prospectivo, aleatorizado, comparativo de grupos paralelos, ciego, en cinco hospitales universitarios de Corea del Sur. Los participantes fueron aleatorizados 1:1:1 a uno de los tres brazos de tratamiento: escitalopram (10-20 mg/día), desvenlafaxina (50- 200 mg/día) o vortioxetina (10-20 mg/día).

Los participantes fueron evaluados al inicio y a los 2, 4, y 6 semanas. La principal variable de eficacia fue el cambio en la escala HAMD durante las 6 semanas del estudio. La medida secundaria de eficacia fue el cambio en el HAMA.

La respuesta se definió como una mejora en la puntuación HAMD/HAMA de más del 50% con respecto a la inicial y la remisión como 7 o menos para la puntuación total de HAMD/HAMA.

Los síntomas depresivos se evaluaron mediante tres escalas de calificación clínica: HAMD, MADRS y CGI-S; además, se utilizó la escala de autoinforme CUDOS. Los síntomas de ansiedad se evaluaron utilizando la escala de calificación clínica HAMA, y la escala de auto informe CUXOS. Los síntomas somáticos se evaluaron mediante la escala de auto informe PHQ-15.

Se administraron otras dos escalas autoinformadas para evaluar la disfunción cognitiva: PDQ-D, y BC-CCI. Otros instrumentos utilizados fueron GAF y la versión abreviada de la escala de calidad de vida de la OMS (WHOQOL-BREF). La seguridad se evaluó a través de eventos adversos (EAs), signos vitales, peso y hallazgos del examen físico en cada visita.

Los 124 pacientes fueron asignados al azar para recibir uno de los fármacos del estudio (escitalopram, n=42; desvenlafaxina, n=40; vortioxetina, n=42). La puntuación total media inicial de HAMD de los participantes fue de 25,7, indicando que, en general, los participantes experimentaban eventos moderadamente graves. Para HAMA, la puntuación total media fue de 28,3, indicando que los participantes tenían un alto nivel de ansiedad al inicio del estudio.  

No hubo diferencias significativas en las características sociodemográficas o clínicas. Tampoco hubo diferencias significativas en el HAMD total, HAMA, MADRS y CGI-S. Las puntuaciones totales de CUDOS, CUXOS, PHQ-15, PDQ-D, BC-CCI, GAF y WHOQOL-BREF al inicio no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

En el análisis primario de eficacia, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre escitalopram, desvenlafaxina y vortioxetina con respecto a la mejoría basal-final de la puntuación total de HAMD y MADRS. En general, los participantes mejoraron los síntomas depresivos y/o de ansiedad sin diferencias entre los tres grupos de tratamiento. Tampoco se observaron diferencias significativas entre escitalopram, desvenlafaxina y vortioxetina con respecto a las tasas de respuesta o remisión para HAMD o HAMA.

El análisis de los elementos individuales de HAMD reveló diferencias estadísticamente significativas entre los tres tratamientos con respecto las puntuaciones de suicidio, ansiedad-somática, gastro-somática, e hipocondriasis. Desvenlafaxina redujo significativamente las puntuaciones somáticas y de hipocondriasis en comparación con escitalopram.

El análisis de los artículos individuales de HAMA reveló diferencias estadísticamente significativas entre los tres tratamientos con respecto a miedos, síntomas cardiovasculares y síntomas respiratorios. Desvenlafaxina tuvo puntuaciones muy reducidas para los síntomas respiratorios en comparación con escitalopram, y para los síntomas cardiovasculares en comparación con vortioxetina.

Veinticinco participantes interrumpieron prematuramente el tratamiento, siendo las razones más comunes pérdida de seguimiento, EAs, respuesta insuficiente al tratamiento o violación del protocolo. Desvenlafaxina mostró una tasa de abandono significativamente menor que escitalopram y vortioxetina, pero mayor número de interrupciones debido a EAs.

Un total de 47 participantes (37,9%) informaron 176 EAs. Las proporciones de participantes que informaron al menos un EA durante el período de estudio fueron 37,1%, 40,2% y 35,8% en los grupos de escitalopram, desvenlafaxina y vortioxetina, respectivamente.

Los EAs más frecuentes fueron fatiga, ansiedad/agitación, insomnio, boca seca, somnolencia, cefalea, constipación, palpitaciones/taquicardia, deterioro de la memoria, náuseas/vómitos, pérdida de peso, aumento de la sudoración y mareos. Seis participantes tuvieron eventos adversos que llevaron a la interrupción del estudio. Estos fueron fatiga y agitación en el grupo de escitalopram, palpitaciones, náuseas, y sudoración en el grupo de desvenlafaxina, y vómitos en el grupo de vortioxetina.

Este estudio fue un ensayo comparativo directo diseñado para evaluar la eficacia y la seguridad de tres antidepresivos (escitalopram, desvenlafaxina y vortioxetina) durante el tratamiento agudo de 6 semanas de pacientes con depresión y ansiedad comórbidas. Todos los fármacos mostraron una eficacia terapéutica similar en la respuesta al tratamiento y la tasa de remisión, disminución de la puntuación total de cada escala, y mejora de los síntomas con el tiempo, tanto para la ansiedad como para los síntomas depresivos.

La eficacia también fue similar en términos de mejoría de los síntomas somáticos, la función, la CV, y el funcionamiento cognitivo. En el análisis individual de los síntomas depresivos y ansiosos, la desvenlafaxina resultó ser superior a los otros medicamentos para ciertas categorías de síntomas. En términos de efectos secundarios y seguridad, todos los grupos mostraron tipos, distribuciones y frecuencias similares de efectos secundarios; sin embargo, la desvenlafaxina tuvo una tasa de abandono significativamente menor.

En este estudio, los tres fármacos mostraron efectos terapéuticos suficientes para el TDM y no difirieron estadísticamente con respecto a la respuesta al tratamiento y las tasas de abandono.

En comparación con los pacientes con depresión no ansiosa, aquellos con depresión ansiosa muestran diferentes respuestas al tratamiento farmacológico. Se han realizado ensayos que utilizaron la ansiedad y los síntomas depresivos como criterios de valoración primarios de eficacia.

Solo un ensayo controlado aleatorio directo informó que el escitalopram y la desvenlafaxina tenían tasas de respuesta similares en el HAMD y HAMA, pero no se informaron análisis de efectos secundarios.

Se sabe que escitalopram y desvenlafaxina son relativamente eficaces para el tratamiento de los trastornos depresivos con ansiedad en base a estudios y meta-análisis controlados con placebo. Aunque la vortioxetina muestra propiedades farmacológicas diferentes en comparación con los ISRS convencionales y los IRSN, estudios controlados con placebo informaron que los síntomas de los pacientes con trastorno depresivo con ansiedad podrían reducirse efectivamente.

En un análisis de elementos individuales de HAMD y HAMA, desvenlafaxina mostró superioridad sobre otros fármacos en términos de efectos del tratamiento para la ansiedad física, la ansiedad de la salud y los síntomas cardiovasculares y respiratorios. Este hallazgo indica que la desvenlafaxina es una mejor opción de tratamiento para pacientes con depresión y síntomas físicos o de ansiedad.

Se supone que los antidepresivos basados en IRSN bloquean la recaptación de norepinefrina y tienen efectos analgésicos superiores en comparación con los inhibidores de un solo neurotransmisor, como los ISRS, como lo confirman los efectos del tratamiento para los síntomas de somatización en pacientes deprimidos.

Si los tres grupos muestran efectos terapéuticos, efectos colaterales y aceptabilidad similares en la fase aguda del tratamiento antidepresivo de pacientes con depresión acompañada de síntomas de ansiedad, la economía del tratamiento puede ser un factor en la selección de fármacos. Sin embargo, dado que la desvenlafaxina tiene una ventaja sobre el escitalopram y la vortioxetina en algunos aspectos individuales de la depresión y la ansiedad, la desvenlafaxina puede ser seleccionada como el tratamiento superior.

Las consideraciones para la interpretación de los resultados y las limitaciones de este estudio son las siguientes: el diagnóstico de todos los participantes no se hizo en base a entrevistas diagnósticas estructuradas; este fue un estudio abierto, ciego, pero no doble ciego.

La dosis de antidepresivo administrada en cada período se determinó en función de la discreción (dosis flexible) en lugar de por control preciso (dosis fija controlada). Sin embargo, esto refleja con mayor precisión el entorno clínico de la vida real en el que los antidepresivos son usados.

Existe la posibilidad de error teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, aunque fue suficiente para el análisis estadístico. Sin embargo, debido a su pequeño tamaño, es posible que sutiles diferencias en la eficacia o aceptabilidad del tratamiento no hayan sido verificadas.

Debido a que escitalopram, desvenlafaxina y vortioxetina mostraron eficacia y aceptabilidad similares, todos estos medicamentos pueden sugerirse como una opción de tratamiento primario en pacientes con trastorno depresivo acompañado de síntomas de ansiedad. Sin embargo, en términos de rendimiento individual, la desvenlafaxina demostró superioridad sobre los otros dos fármacos en términos de mejoría de los síntomas somáticos, y la administración de desvenlafaxina puede ser una opción más razonable para pacientes con síntomas somáticos marcados. Sin embargo, si los síntomas somáticos no son pertinentes, se deben considerar factores económicos.

Los resultados de este estudio deben ser verificados utilizando un estudio a gran escala, aleatorizado, doble ciego.