| Introducción |
El síndrome de fibromialgia (SFM) es una condición común caracterizada por un dolor persistente y generalizado asociado con fatiga, trastornos del sueño, deterioro de la función cognitiva y física y angustia psicológica. En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CDC) el SFM está clasificado como dolor primario crónico (ICD11).
El SFM (MG30.01) ha tenido muchos nombres como fibrositis o fibromiositis. Sin embargo, ahora se acepta que estos términos son inapropiados, lo que implica incorrectamente como causa principal del dolor a la inflamación del músculo. Aunque todavía se desconoce su etiología, los avances en la investigación han demostrado que probablemente se deba a alteraciones en el procesamiento del dolor dentro del sistema nervioso.
El diagnóstico de síndrome de fibromialgia (SFM) puede ser un desafío ya que no existen investigaciones de laboratorio para confirmar su presencia. Los síntomas son fluctuantes y es posible que no se correspondan fácilmente con las categorías de diagnósticos médicos establecidos. Por lo tanto, existe una necesidad fundamental de apoyar a los médicos interesados en el manejo de esta condición.
| Alcance y propósito |
La guía ha sido adaptada para proporcionar información a los médicos y pacientes, en torno a un encuentro de diagnóstico de médicos clínicos y cirujanos especialistas. El propósito es proporcionar ayuda para orientar a los médicos en el diagnóstico, mejorado y oportuno, y sobre el manejo temprano.
| Consulta de diagnóstico del SFM |
Al revisar a un paciente, el hallazgo de ciertas características puede dar lugar a la necesidad de evaluar formalmente el SFM.
> Dolor generalizado: dolor en múltiples regiones del cuerpo.
Los pacientes con SFM pueden no informar el dolor generalizado sino solo el dolor focal. Por lo tanto, es importante preguntar sobre la presencia de dolor en otra parte.
> Fatiga intensa. Puede ser física, cognitiva o emocional (fatiga motivacional).
> Hipersensibilidad. Aumento de la sensibilidad al sonido, la luz o la temperatura ambiente, lo que puede representar alteraciones en el procesamiento sensitivo del sistema nervioso central. La sensibilidad en el examen clínico puede indicar hipersensibilidad mecánica anormal.
> Síntomas persistentes. El dolor que ha estado presente o recurrente durante >3 meses se considera “crónico” o “persistente”.
> Tratamientos ineficaces hasta el momento. Los tratamientos farmacológicos a menudo son ineficaces mientras que la rehabilitación centrada únicamente en la movilización o la fisioterapia musculoesquelética clásica también puede ser ineficaz e incluso puede aumentar el dolor, lo que sugiere que lo que predomina es el procesamiento anormal del dolor.
> Los pacientes se sienten apesadumbrados. Muchos síntomas y sus consecuencias, como la discapacidad y la angustia, pueden ser difíciles de entender y con frecuencia los pacientes se sienten apesadumbrados.
> Los médicos se sienten apesadumbrados. Los profesionales de la salud pueden sentirse apesadumbrados por la profusión de la sintomatología.
| Diagnóstico del síndrome de fibromialgia |
El diagnóstico de síndrome de fibromialgia (SFM) ha pasado a ser del dominio del especialista pero puede ser iniciado por médicos o profesionales que se sientan preparados para hacerlo. Es probable que Hacer el diagnóstico de fibromialgia represente un momento significativo en la vida del paciente y, por lo tanto, se sugiere que el clínico establezca una escena apropiada.
La mejor guía basada en la evidencia más reciente es la del American College of Rheumatology (ACR) de 2016 cuyos criterios diagnósticos son los siguientes:
> Índice de dolor generalizado (Widespread Pain Index: WPI) ≥7 y escala de gravedad de los síntomas (Symptom Severity Scale: SSS) puntaje ≥5 O WPI 4–6 y puntaje SSS ≥9.
> Dolor generalizado, definido como dolor en al menos 4 de las 5 regiones del cuerpo.
> Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante al menos 3 meses. Los pacientes con síntomas por debajo de este umbral pueden ser diagnosticado con SFM si los síntomas por encima del umbral fueron recientemente documentados. En caso de duda derivar a un especialista con experiencia en el diagnóstico de fibromialgia (generalmente un especialista en dolor o reumatólogo).
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Preparando la escena al hacer el diagnóstico del síndrome de fibromialgia |
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Recomendación (evidencia) > Reconocer la situación de vida del paciente (E2) > Permitir tiempo suficiente (E1 + E2) > Organizar citas adicionales o derivar cuando sea necesario, explicando la decisión (E2) > Permitir una consulta diagnóstica cara a cara si es posible (E2) |
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Clave para la evaluación de la evidencia: E1 = opinión del usuario o cuidador; E2 = profesional o la opinión de las partes interesadas. |
| Diagnósticos diferenciales |
El síndrome de fibromialgia (SFM) no es un diagnóstico de exclusión y a menudo existe junto a otras afecciones (por ej., artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o espondilitis anquilosante).
No hay pruebas diagnósticas específicas para el SFM, pero se recomienda que se investiguen las condiciones tratables.
| ¿Cuándo es incierto el diagnóstico? |
> Las razones de la incertidumbre diagnóstica pueden incluir:
• Síntomas fluctuantes justo por debajo del umbral de diagnóstico de ACR.
• Muchas condiciones de salud (por ej., enfermedades inflamatorias o depresión) impactan independientemente en el WPI o el SSS de la ACR.
> Los síntomas evolucionan y conviene compartir cualquier dilema diagnóstico con el paciente, aplicando una estrategia de “espera vigilante”.
> A menudo es necesaria una “red de contención”, al compartir síntomas o signos importantes con el paciente que pueden indicar diagnósticos alternativos.
> La sensibilización no tiene linealidad temporal, es decir, no hay evidencia de que los síntomas por debajo del umbral siempre progresarán a un diagnóstico de SFM.
> La incertidumbre diagnóstica no debe impedir aceptar un plan diagnóstico compartido utilizando la mejor evidencia para el manejo de enfermedades con dolor crónico.
| Manejo clínico |
El manejo clínico está más allá del alcance de esta guía diagnóstica y se trata en otra parte, pero se sugieren algunos principios generales
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Manejo clínico e información esencial |
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Recomendación (evidencia) > Manejo del dolor, incluyendo información, métodos de rehabilitación y conexión con grupos de apoyo no clínicos, lo que puede reducir el sufrimiento. Esto debería ser hecho en paralelo a la investigación (E1+E2) > Los medicamentos establecidos para el dolor o la fisioterapia musculoesquelética normal, que a menudo no son efectivos o, incluso, la fisioterapia puede causar daño, por lo que el paciente debe ser advertido (E1+E2) > el SFM es una condición crónica que a veces requiere planificación y revisiones en atención primaria o secundaria. El desarrollo de una relación terapéutica es crucial si la experiencia del médico y el paciente se utiliza de manera efectiva para el plan de manejo (E1+E2) |
| Cuidados perioperatorios específicos de la práctica quirúrgica |
El síndrome de fibromialgia (SFM) es una afección común y, si bien el dolor del SFM en sí no es susceptible de cirugía, muchos pacientes con síndrome de fibromialgia (SFM) se someterán a cirugía por diversos motivos.
El dolor nociceptivo (dolor debido a movimientos mecánicos o estímulos inflamatorios) puede ser susceptible de cirugía.
El dolor neuropático (dolor causado por una lesión en el sistema nervioso), a veces puede ser susceptible de cirugía.
Sin embargo, la mayoría de los dolores crónicos no son ni nociceptivos ni neuropáticos.
Su mecanismo se denomina nociplástico, por lo que el principal responsable del dolor es su procesamiento anormal. Al practicar la cirugía, hay algunas alertas de factores importantes que sugieren que el dolor puede ser nociplástico.
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Factores de alarma de SFM en la práctica |
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Recomendación (evidencia) a) Dolor > Dolor desproporcionado respecto de la patología, actual o pasado, en el sitio de dolor actual u otras regiones del cuerpo (E2) > Dolor crónico en más de un sitio (DC) b) Eficacia del tratamiento del dolor > Dolor que no mejoró con cirugías previas para este u otro problema. Incluye la recurrencia del dolor, inmediatamente o meses después de la cirugía (E2) > Antecedentes de cirugías repetidas por este u otro problema doloroso (E2) > El tratamiento con medicamentos o fisioterapia no es efectivo o incluso hay empeoramiento del dolor (E2, DC) c) Otros factores > Fatiga, sueño no reparador, angustia psicológica y deterioro cognitivo (como problemas de memoria a corto plazo o del pensamiento) (E2) > Dolor intenso perioperatorio y alto requerimiento de analgesia en operaciones anteriores (E2) |
Si se sospecha dolor nociplástico o SFM, la elección del especialista al cual se derivará al paciente después de la evaluación quirúrgica dependerá de la situación local, y puede incluir volver al médico de cabecera o a una clínica del dolor. La comunicación con el paciente es vital y puede requerir delicadeza, tanto en cirugía como en clínica médica.
| Decisión de operar |
Los pacientes con síndrome de fibromialgia (SFM) a menudo responden diferente a las intervenciones quirúrgicas que los pacientes sin SFM pero con una lesión similar, y su manejo puede beneficiarse de la participación de un equipo multidisciplinario. Cabe señalar que, a menudo, la falla de la cirugía para aliviar el dolor solo puede manifestarse varios meses después, por el efecto placebo significativo que suele provocar la cirugía, mientras que ciertos anestésicos pueden disminuir temporalmente el dolor nociplástico al reducir la sensibilización central.
El verdadero efecto a largo plazo de la cirugía sobre el dolor es imposible de medir fuera de los ensayos clínicos. El aumento del dolor después de la cirugía también puede reflejar un brote de dolor del SFM independiente en los pacientes sin un diagnóstico formal de SFM. Los cirujanos deben ser conscientes de que los pacientes que tienen algunas características de SFM (incluso si estas no apoyan un diagnóstico formal de SFM) pueden lograr menos alivio del dolor con la cirugía.
Principalmente los pacientes con dolor regional (por ej., artrosis dolorosa de rodilla) pueden tener síntomas similares a los del síndrome de fibromialgia (SFM) como fatiga, hipersensibilidad a los estímulos sensoriales, sueño deficiente, mala memoria o malestar psicológico, sin cumplir los criterios del SFM. Las causas de estos síntomas son desconocidas y no se consideran psicológicas, aunque la angustia psicológica a menudo está presente.
Se cree que el grado de sintomatología se relaciona con el grado de sensibilización del sistema nervioso.
La investigación indica que incluso por debajo del umbral para el diagnóstico, los resultados quirúrgicos pueden ser afectados, ya que es probable que los pacientes con puntajes altos estén en riesgo de una escasa mejoría del dolor después de la cirugía.
Por el contrario, la respuesta a la cirugía en pacientes con puntajes de sensibilización elevados es diversa y muchos pacientes tienen buenos resultados. Seis meses después de una cirugía de reemplazo de rodilla o cadera, dos tercios de los pacientes con puntajes altos de sensibilización preoperatoria, pero no de síndrome de fibromialgia (SFM), informaron mejoría del dolor regional. pero también de los síntomas generalizados, como fatiga e insomnio. Sin embargo, el tercio restante no experimentó ninguna mejoría o, peor aún, hubo un aumento en el dolor después de su operación. Lamentablemente, todavía no existe una herramienta confiable para predecir quiénes serán los respondedores a la cirugía.
| Limitaciones |
La guía se compiló utilizando los estándares establecidos por la AGREE (N. de la T: nueva herramienta internacional 2010 para evaluar la calidad y el informe de las guías de práctica). Las recomendaciones se basaron en el consenso del panel, considerando la literatura existente. Todavía faltan más estudios aleatorizados y controlados.
Sin embargo, debido a una escasez de ensayos aleatorizaos y controlados basados en la evidencia, que informen específicamente el diagnóstico y manejo del SFM, muchas de las recomendaciones se basaron en la opinión experta de los usuarios y profesionales del servicio; según el marco de servicio nacional para condiciones a largo plazo.
| Implicancias para la implementación |
En las consultas, el médico debe tener en cuenta las características de alerta de SFM y utilizar los criterios ACR 2016 para al diagnóstico. El SFM puede coexistir con otras condiciones médicas y el diagnóstico puede hacerse con una historia y examen detallados junto con análisis de sangre estándar para excluir otras condiciones tratables.
Para el cirujano, al considerar la aptitud de un paciente para una cirugía, debe e ser consciente de las características de alerta del SFM y el dolor nociplástico. Si un paciente con SFM se presenta y tiene indicación quirúrgica para tratar el dolor, hay que considerar si su dolor es tratable con cirugía y comunicarlo de manera efectiva. Si está indicada la cirugía, la participación del equipo multidisciplinario puede ser útil para conseguir resultados óptimos.
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti