| Puntos clave de la Guía: |
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1. Se deben comenzar a realizar pruebas de detección de cáncer colorrectal en adultos asintomáticos con riesgo promedio a los 50 años. 2. Considerar no evaluar a adultos asintomáticos de riesgo promedio entre los 45 a 49 años de edad. Los médicos deben discutir la incertidumbre sobre los beneficios y los daños de la detección en esta población. 3. Suspender la detección del cáncer colorrectal en adultos asintomáticos de riesgo promedio mayores de 75 años o en adultos asintomáticos de riesgo promedio con una expectativa de vida de 10 años o menos. 4.a Se debe seleccionar una prueba de detección para el cáncer colorrectal en consulta con su paciente en base a una discusión de los beneficios, daños, costos, disponibilidad, frecuencia y valores y preferencias. 4.b Los médicos deben seleccionar entre una inmunoquímica fecal o una prueba de sangre oculta en heces de alta sensibilidad cada 2 años, una colonoscopia cada 10 años o una sigmoidoscopia flexible cada 10 años más una prueba inmunoquímica fecal cada 2 años como prueba de detección del cáncer colorrectal. 4.c No utilizar ADN en heces, colonografía por tomografía computarizada, cápsula endoscópica, pruebas de detección de orina o suero para el cáncer colorrectal. |
| Introducción |
El cáncer colorrectal (CCR) es el cuarto con mayor incidencia y el segundo en mortalidad entre los tipos de cáncer en los Estados Unidos. Entre 2000 y 2019, la incidencia de CCR aumentó ligeramente en personas menores de 50 años, disminuyó en personas de 50 a 64 años y decreció de manera más pronunciada en personas de 65 años o más.
El éxito de cualquier programa de detección depende del cumplimiento de la estrategia de exploración (es decir, el tipo y la frecuencia de una prueba, las pruebas de seguimiento de resultados anormales y el tratamiento). Los beneficios se acumulan a partir de la identificación y eliminación de lesiones precancerosas o cáncer localizado que pueden progresar y provocar morbilidad y mortalidad. Los daños incluyen resultados falsos positivos, daños físicos y psicológicos, sobrediagnóstico, sobretratamiento y costos financieros.
Las intervenciones de detección comúnmente utilizadas incluyen heces (test inmunoquímicos fecales [FIT], pruebas de sangre oculta en heces con guayacol [gFOBT] y pruebas de ADN en heces [sADN]) y pruebas de visualización directa (colonoscopia, sigmoidoscopia flexible [FS] y colonografía por tomografía computarizada [CTC]).
| Alcance, población y público previsto |
El objetivo es guiar a los médicos sobre la edad para comenzar y detener la detección y la selección del tipo y frecuencia de las pruebas de screening en adultos asintomáticos de riesgo promedio.
El riesgo promedio de CCR se define como ausencia de diagnóstico previo de CCR, pólipos adenomatosos o enfermedad inflamatoria intestinal, y ausencia de diagnóstico personal o antecedentes familiares de trastornos genéticos conocidos que predispongan a una persona a un alto riesgo de por vida de CCR (por ejemplo, síndrome de Lynch).
| Edad para comenzar la detección |
La evidencia no identificó estudios que informaran resultados para iniciar la detección del CCR solo en adultos menores de 50 años. Las personas de 60 años o más tuvieron mayores reducciones en la mortalidad por CCR en comparación con las personas menores de 60 años. Un ensayo encontró una mayor reducción en la mortalidad por CCR en las personas de 65 a 74 años en comparación con las de 55 a 64 años.
Comenzar la detección a los 45 años en comparación con los 50 años produjo más años de vida ganados y evitó un pequeño número de casos de CCR y muertes. Sin embargo, también hubo un aumento en el número de colonoscopias y de complicaciones de la colonoscopia, como eventos cardiovasculares y gastrointestinales.
| Edad para detener la detección de CCR |
La revisión no identificó estudios que inscribieran o informaran resultados para la detección del CCR solo en adultos mayores de 75 años.
Se encontró que suspender el screening a las edades de 80 y 85 años, en comparación con los 75 años, prevenía poca o ninguna incidencia adicional de CCR, pero confería un aumento en las colonoscopias y un ligero aumento en las complicaciones de los estudios.
| Test de screening para CCR |
> Pruebas de heces
• gFOBT
Eficacia: Cinco ensayos, con un rango de seguimiento de 11 a 30 años, encontraron que la detección bienal de gFOBT reducía la mortalidad por CCR aproximadamente a los 20 años y a los 30 años.
Daños: no se conocen daños graves directos porque gFOBT no es invasivo. Los autores encontraron daños de la colonoscopia después de un resultado anormal de gFOBT.
• FIT
Eficacia: La detección con FIT bienal se asoció con una menor mortalidad por CCR en comparación con ninguna detección.
Daños: las pruebas inmunoquímicas fecales no son invasivas y no se conocen perjuicios severos. La revisión de la evidencia encontró daños en la colonoscopia después de un resultado FIT anormal.
• Test de ADN
Eficacia: la revisión de la evidencia no encontró estudios que evaluaran las pruebas de sADN y la incidencia y mortalidad por CCR o la mortalidad por todas las causas.
Daños: las pruebas de ADN en heces no son invasivas y no se conocen daños graves. La tasa de falsos positivos de las pruebas de sADN para detectar CCR es más alta que para gFOBT y FIT, lo que puede conducir a más colonoscopias, evaluaciones y daños.
> Pruebas de visualización directa
• Colonoscopía
Eficacia: se asoció con una menor mortalidad por CCR a los 24 años de seguimiento.
Daños: se reportaron 3,1 perforaciones por cada 10 000 procedimientos y se informaron 14,6 eventos hemorrágicos graves por 10 000 procedimientos.
• CTC
Los autores no identificaron estudios elegibles que evaluaran la efectividad del CTC para la detección del CCR.
Daños: se reportaron perforaciones, todas asintomáticas y en pacientes sometidos a insuflación manual así como aislados eventos hemorrágicos graves.
• FS
Eficacia: la sigmoidoscopia flexible redujo la incidencia y la mortalidad por CCR.
Daños: la tasa de eventos hemorrágicos graves fue de 0,5 por 10000 procedimientos. Una colonoscopia después de una FS anormal resultó en 20,7 eventos de sangrado grave por 10000 procedimientos.
| Costos de los test de screening |
Es poco probable que las pruebas de detección con una frecuencia mayor a la recomendada brinden un beneficio significativo adicional. Sin embargo, aumentará los resultados falsos positivos, los daños y la carga al utilizar recursos de atención médica ya limitados.
Los problemas adicionales con la detección del cáncer en general incluyen el sobrediagnóstico (una afección o enfermedad que no causaría síntomas ni la muerte durante la vida de una persona) y el sobretratamiento asociado.
| Múltiples condiciones crónicas |
Las comorbilidades reducen la esperanza de vida ajustada por edad y pueden influir en el inicio, la interrupción y la frecuencia de la detección del CCR. Las comorbilidades graves incluyen, entre otras, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática de moderada a grave, hepatitis crónica, enfermedad renal crónica avanzada o enfermedad renal en etapa terminal y demencia.
Debido a la lenta tasa de crecimiento de la mayoría de los adenomas y, en caso de que se desarrolle, el CCR posterior, el tiempo necesario para obtener un beneficio de la detección es largo (se necesitan 10 años para reducir 1 muerte por CCR por cada 1000 personas examinadas). El estudio de modelos sugieren que cualquier beneficio de reducir la mortalidad se ve superado por los daños para los pacientes con una expectativa de vida de menos de 10 años, y posiblemente más, debido a la edad o las comorbilidades.
| Diferencias por sexo biológico |
Los hombres tienen un mayor riesgo de desarrollar y morir por CCR que las mujeres, aunque las diferencias absolutas son pequeñas (43,4 frente a 32,8 por 100 000 y 15,7 frente a 11,0 por 100 000, respectivamente).
| Brechas de evidencia y necesidad de investigación |
La investigación futura debe centrarse en estudiar los beneficios y los daños de las pruebas de detección en personas menores de 50 años y mayores de 75 años para comprender mejor los intervalos óptimos de detección del CCR y las edades para comenzar y finalizar.
Los ensayos comparativos en curso deberían informar mejor la selección y la frecuencia dentro de (por ejemplo, colonoscopia cada 10 o 15 años) y entre (por ejemplo, FIT en comparación con sADN) las pruebas de detección del CCR.
Traducción y resumen: Dr. Esteban Crossio