| Puntos clave |
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Pregunta ¿Cuál es la evidencia sobre el uso de antidepresivos para tratar o prevenir la depresión comórbida en pacientes con enfermedades médicas? Hallazgos Esta revisión sistemática general identificó 176 revisiones sistemáticas individuales de ensayos clínicos aleatorios en 43 enfermedades médicas y resumió y metanalizó cuantitativamente los resultados de 52 metanálisis de los efectos antidepresivos en 27 enfermedades médicas; los resultados indicaron una calidad suficiente de los metanálisis individuales pero una calidad bastante baja de los ensayos clínicos metanalizados. En comparación con el placebo, los antidepresivos mostraron una mayor eficacia y peor tolerabilidad y aceptabilidad y tenían más probabilidades de prevenir la depresión. Lo que significa que los antidepresivos son eficaces y seguros para el tratamiento y la prevención de la depresión en pacientes con enfermedades médicas, pero existen muy pocos ensayos grandes y de alta calidad. |
| Introducción |
El trastorno depresivo mayor (TDM) tiene una prevalencia puntual de aproximadamente el 5 % en la población general. Entre las personas con enfermedades médicas, el TDM representa una de las comorbilidades más comunes, con una prevalencia puntual que a menudo supera el 10 % o incluso el 20 %. Además, muchos más pacientes presentan síntomas depresivos subclínicos. El tratamiento de la depresión comórbida con enfermedades médicas es importante porque la depresión en estas poblaciones se asocia con una menor calidad de vida y un peor pronóstico.
Los antidepresivos representan un tratamiento de primera línea, y el metanálisis más reciente de ensayos clínicos aleatorios (ECA) muestra tamaños de efecto pequeños a medianos para antidepresivos específicos en comparación con placebo para el TDM en general. Sin embargo, los metanálisis de la eficacia antidepresiva se basan principalmente en ECA que excluyeron a personas con enfermedades médicas, lo que potencialmente limita la generalización. Dado que uno de cada tres a seis pacientes con una enfermedad médica es tratado con antidepresivos, es importante establecer la eficacia y seguridad en estas poblaciones de pacientes.
Los ensayos que han examinado el tratamiento antidepresivo para la depresión comórbida con una enfermedad médica tienden a ser más heterogéneos que los ensayos fundamentales para fines regulatorios, y van desde pequeños ensayos académicos hasta consorcios más grandes en una amplia gama de diferentes enfermedades médicas en diferentes entornos clínicos o geográficos. Esta situación da como resultado un complejo panorama de evidencia para el tratamiento de la depresión comórbida que requiere un examen cuidadoso.
Actualmente, hasta donde sabemos, no existe una comparación cuantitativa directa de la evidencia entre todas las estrategias farmacológicas individuales en la depresión comórbida. Además, no se ha evaluado la calidad de los metanálisis ni de los ECA incluidos, lo cual es un paso indispensable antes de poder hacer recomendaciones de tratamiento con confianza.
Para abordar esta brecha, realizamos una revisión sistemática general de toda la evidencia disponible sobre el uso de antidepresivos en la depresión comórbida con enfermedades médicas. Nuestra hipótesis es que los antidepresivos serían significativamente superiores al placebo en el tratamiento de pacientes con depresión y enfermedades médicas y serían razonablemente aceptables, con diferencias potenciales entre distintas enfermedades médicas.
| Importancia |
Uno de cada tres a seis pacientes con enfermedades médicas recibe antidepresivos, pero los ensayos regulatorios generalmente excluyen las enfermedades médicas comórbidas. Los metanálisis de los antidepresivos han mostrado tamaños de efecto pequeños a medianos, pero la generalización a entornos clínicos no está clara, donde la comorbilidad médica es altamente prevalente.
| Objetivo |
Realizar una revisión sistemática general de la evidencia metaanalítica y el metanálisis de la eficacia y seguridad del uso de antidepresivos en poblaciones con enfermedades médicas y depresión comórbida.
Se realizaron búsquedas en PubMed y EMBASE desde el inicio hasta el 31 de marzo de 2023 para obtener revisiones sistemáticas con o sin metanálisis de ensayos clínicos aleatorios (ECA) que examinan la eficacia y seguridad de los antidepresivos para el tratamiento o la prevención de la depresión comórbida en cualquier enfermedad médica.
| Selección de estudios |
Metanálisis de ECA controlados con placebo o con tratamiento activo que estudian antidepresivos para la depresión en personas con enfermedades médicas.
| Extracción y síntesis de datos |
La extracción de datos y la evaluación de la calidad utilizando una herramienta de medición para la evaluación de revisiones sistemáticas múltiples (AMSTAR-2 y AMSTAR-Content) fueron realizadas por pares de revisores independientes siguiendo las pautas PRISMA. Cuando varios metanálisis estudiaron la misma enfermedad médica, se incluyó el metanálisis más grande. Los metanálisis de efectos aleatorios agruparon datos sobre el resultado primario (eficacia), los resultados secundarios clave (aceptabilidad y tolerabilidad) y los resultados secundarios adicionales (respuesta y remisión).
| Principales resultados y medidas |
La eficacia antidepresiva se presentó como diferencias de medias estandarizadas (DME) y la tolerabilidad (interrupción por efectos adversos) y la aceptabilidad (interrupción por todas las causas) se presentaron como cocientes de riesgos (RR).
| Resultados |
De 6.587 referencias, se identificaron 176 revisiones sistemáticas en 43 enfermedades médicas. En total, se incluyeron 52 metanálisis en 27 enfermedades médicas en la síntesis de evidencia (puntuación de calidad media [DE] AMSTAR-2, 9,3 [3,1], con un máximo posible de 16; puntuación media [DE] AMSTAR-Content, 2,4 [1.9], con un máximo posible de 9).
Entre las enfermedades médicas (23 metanálisis), los antidepresivos mejoraron la depresión frente al placebo (DME, 0,42 [IC del 95 %, 0,30-0,54]; I 2 = 76,5%), con las DME más altas para infarto de miocardio (DME, 1,38 [IC del 95%, 0,82-1,93]), dolor torácico funcional (DME, 0,87 [IC del 95%, 0,08-1,67]) y enfermedad de las arterias coronarias ( DME, 0,83 [IC del 95 %, 0,32-1,33]) y la más pequeña para el dolor lumbar (DME, 0,06 [IC del 95 %, 0,17-0,39]) y lesión cerebral traumática (DME, 0,08 [IC del 95 %, −0,28 a 0,45]).
Los antidepresivos mostraron peor aceptabilidad (24 metanálisis; RR, 1,17 [IC del 95%, 1,02-1,32]) y tolerabilidad (18 metanálisis; RR, 1,39 [IC del 95%, 1,13-1,64]) en comparación con el placebo.
Los antidepresivos produjeron tasas más altas de respuesta (8 metanálisis; RR, 1,54 [IC del 95 %, 1,14-1,94]) y remisión (6 metanálisis; RR, 1,43 [IC del 95 %, 1,25-1,61]) que el placebo.
Es más probable que los antidepresivos previnieran la depresión que el placebo (siete metanálisis; RR, 0,43 [IC del 95 %, 0,33-0,53]).
| Conclusiones y relevancia |
A pesar de la escasez de ECA grandes y bien realizados que estudien los antidepresivos para la depresión comórbida en enfermedades médicas, esta revisión sistemática general y metanálisis demuestra que los antidepresivos son eficaces y seguros para la depresión comórbida en enfermedades médicas, con tamaños de efecto similares a los informados para los antidepresivos en el TDM sin comorbilidad médica. Además, los antidepresivos pueden prevenir el desarrollo de depresión en algunas enfermedades médicas, pero este hallazgo debe sopesarse frente a los posibles efectos adversos.
Es importante detectar y controlar la depresión comórbida en pacientes con enfermedades médicas, y los médicos deben elegir los tratamientos según las preferencias del paciente y la relación riesgo-beneficio del antidepresivo.
Los futuros ECA grandes y de alta calidad deberían incluir comparaciones directas entre antidepresivos para ampliar el conocimiento sobre las posibles diferencias en eficacia y seguridad entre los antidepresivos para la depresión comórbida con enfermedades médicas y permitir recomendaciones de tratamiento más específicas para distintas enfermedades médicas.