La discapacidad persistente y los riesgos de muerte se asociaron con niveles inflamatorios en pacientes después de una cirugía abdominal mayor.
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Resumen La inflamación sistémica posoperatoria está fuertemente asociada con los resultados quirúrgicos, pero se desconoce en gran medida su relación con los resultados centrados en el paciente. La detección de inflamación excesiva y de factores quirúrgicos y del paciente asociados con resultados adversos centrados en el paciente debe informar las opciones de tratamiento preventivo que se evaluarán en los ensayos clínicos y la atención clínica actual. Este estudio de cohorte retrospectivo analizó datos recopilados prospectivamente de 3000 pacientes de cirugía abdominal mayor electiva de alto riesgo en el ensayo de terapia de fluidos restrictiva versus liberal para cirugía abdominal mayor (RELIEF) de 47 centros en siete países desde mayo de 2013 hasta septiembre de 2016. Los criterios de valoración co-primarios fueron discapacidad persistente o muerte hasta 90 días después de la cirugía, y calidad de la recuperación utilizando una puntuación de calidad de recuperación de 15 ítems en los días 3 y 30. Los criterios de valoración secundarios incluyeron: mortalidad por todas las causas a los 90 días y 1 año; complicaciones sépticas; lesión renal aguda; ingreso no planificado a unidad de cuidados intensivos/unidad de alta dependencia; y estancias hospitalarias y en unidades de cuidados intensivos totales. Los pacientes fueron asignados a cuartiles de concentración máxima de proteína C reactiva posoperatoria hasta el día 3, después de múltiples imputaciones de los valores faltantes. El grupo más bajo (de referencia), cuartil 1, proteína C reactiva ≤ 85 mg.l-1, se comparó con tres grupos de inflamación: cuartil 2 > 85 mg.l-1 a 140 mg.l-1; cuartil 3 > 140 mg.l-1 a 200 mg.l-1; y cuartil 4 > 200 mg.l-1 a 587 mg.l-1. Una mayor inflamación sistémica postoperatoria tuvo un índice de riesgo ajustado más alto (IC 95%) de discapacidad persistente o muerte hasta 90 días después de la cirugía, el cuartil 4 versus el cuartil 1 fue 1,76 (1,31–2,36), p < 0,001. El aumento de la inflamación se asoció con una disminución cada vez mayor en las medianas estimadas ajustadas por riesgo (IC del 95%) para la calidad de la recuperación, siendo la diferencia del cuartil 4 al cuartil 1 -14,4 (-17,38 a -10,71), p < 0,001 en el día 3, y - 5,94 (-8,92 a -2,95), p < 0,001 el día 30. La inflamación sistémica posoperatoria marcada se asoció con un mayor riesgo de complicaciones, mala calidad de recuperación y discapacidad persistente o muerte hasta 90 días después de la cirugía. |
Introducción
Las complicaciones posteriores a una cirugía mayor contribuyen a aproximadamente ocho millones de muertes al año. El impacto de la inflamación perioperatoria y la función inmune en los resultados quirúrgicos se aprecia ahora más que nunca tras los hallazgos de la colaboración quirúrgica global sobre el momento de la cirugía después de la infección por SARS-CoV-2. La inflamación después de una cirugía abdominal mayor es esencial y se equilibra mediante procesos pro y antiinflamatorios dentro de los sistemas inmunológicos innato y adaptativo, estimulando la reparación y curación naturales.
Sin embargo, la hiperinflamación y/o la inmunosupresión desreguladas pueden aumentar el riesgo de complicaciones posoperatorias y disfunción orgánica y contribuir a una peor calidad de recuperación, discapacidad persistente o muerte. La mayoría de los análisis hasta la fecha utilizan concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva (PCR) para evaluar el impacto de diferentes niveles de inflamación en las complicaciones quirúrgicas e infecciosas a corto plazo y la supervivencia general a largo plazo. Las consecuencias de niveles más altos de inflamación sistémica posoperatoria en los resultados centrados en el paciente no están claras.
En consecuencia, investigamos la relación entre la inflamación sistémica posoperatoria y la calidad de la recuperación, la discapacidad y las complicaciones después de una cirugía abdominal mayor. Nuestra hipótesis principal fue que los adultos con niveles más altos de inflamación sistémica posoperatoria tenían una tasa más alta de complicaciones, una peor calidad de recuperación y una supervivencia libre de discapacidad deficiente después de una cirugía abdominal mayor en comparación con los pacientes con niveles más bajos de inflamación sistémica posoperatoria.
Comentarios
En un estudio publicado en Anesthesia, los investigadores encontraron correlaciones significativas entre la inflamación sistémica posoperatoria y peores resultados en pacientes que se recuperan de una cirugía abdominal mayor.
Las complicaciones postoperatorias después de cirugías mayores causan millones de muertes cada año. Se sospecha que la inmunosupresión y/o la hiperinflamación contribuyen a estos resultados, que pueden aumentar la vulnerabilidad de una persona a la disfunción de órganos, discapacidad persistente, empeoramiento de la recuperación de la cirugía e incluso la muerte. Gran parte de esta investigación llega a estas conclusiones mediante el control de los niveles plasmáticos de proteína C reactiva (PCR); sin embargo, como señalan los autores, la influencia de la inflamación sistémica posoperatoria en los resultados de los pacientes sigue sin ser concluyente. Para abordar esta brecha en la literatura, los investigadores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo para explorar las asociaciones entre la inflamación y diversos resultados después de una cirugía abdominal mayor.
Los datos se recopilaron del ensayo RELIEF (terapia de fluidos restrictiva versus liberal para cirugía abdominal mayor) (un estudio multicéntrico que evalúa diferentes regímenes de fluidos intravenosos administrados a pacientes) desde mayo de 2013 hasta septiembre de 2016. Pacientes con niveles variables de inflamación sistémica, medidos con PCR: se analizaron en 47 centros en 7 países.
Los criterios de valoración co-primarios para este estudio fueron discapacidad persistente o muerte durante los 90 días posteriores a la cirugía, así como una puntuación de 15 ítems de una evaluación de la calidad de la recuperación en los días 3 y 30. Los criterios de valoración secundarios fueron la mortalidad por todas las causas a los 90 días y 1 año, lesión renal aguda, complicaciones sépticas, ingreso no planificado a unidad de cuidados intensivos/unidad de alta dependencia (UCI/HDU), duración total de la hospitalización; y reingreso al hospital. Los investigadores dividieron los datos en cuartiles según el aumento de la concentración máxima de PCR a los 3 días después de la operación. El cuartil más bajo se conoció como “grupo de referencia” (Q1) y los demás se consideraron “grupos de inflamación” (Q2-Q4).
En total, 2.533 pacientes fueron elegibles para el análisis, habiendo recibido al menos una medición de PCR hasta el tercer día postoperatorio. El grupo de referencia incluyó a 639 personas con niveles máximos hasta el día 3 < 85 mg/L –1, lo que “refleja una respuesta resolutiva del huésped, que promueve la cicatrización de heridas y la reparación de tejidos”. El cuartil más alto (Q4) estuvo compuesto por 618 individuos que registraron una PCR máxima hasta el día 3 de 587 mg/L –1.
Hasta el día 90 después de la cirugía, se observó una proporción creciente de pacientes afectados por discapacidad persistente o que murieron en todos los grupos de inflamación en comparación con la referencia (10,8 % [Q1] frente a 13,2 % [Q2] frente a 18,2 % [Q3] frente a 25,6 % [P4]). Para los pacientes que tenían una PCR máxima en el día 3 superior a 200 mg/L –1, y por cada aumento posterior de 100 mg/L –1 , los investigadores encontraron que tenían riesgos significativamente mayores para estos resultados ( P < 0,001).
Figura: (a) La relación entre la concentración máxima de proteína C reactiva (PCR) postoperatoria medida (mg.l-1) hasta el día 3 y la probabilidad de discapacidad persistente o muerte hasta el día 90 después de una cirugía abdominal mayor; (b) la relación entre la concentración máxima de PCR en el día posoperatorio (mg.l-1) hasta el día 3 y la calidad de la recuperación el día 3. Las bandas sombreadas son IC del 95%.
La evidencia correlativa entre los estados inflamatorios y los resultados de los pacientes respalda el uso de la PCR postoperatoria máxima como un marcador inflamatorio valioso
Los informes sobre la calidad de la recuperación de los pacientes también disminuyeron cada vez más en los cuartiles superiores; los autores señalan que incluso diferencias mínimas en la inflamación posoperatoria se correlacionan con una recuperación significativamente reducida al día 3. De manera similar, los riesgos del paciente de sufrir lesión renal aguda, complicaciones sépticas, ingreso no planificado a la UCI/UHD, estancias hospitalarias más prolongadas y reingresos hospitalarios inesperados creció con el aumento de la inflamación ( p < 0,001 en cada criterio de valoración). Sin embargo, en el día 90 y al año, no se observaron diferencias significativas entre los grupos.
En general, los autores señalan que la evidencia correlativa entre los estados inflamatorios y los resultados de los pacientes respalda el uso de la PCR postoperatoria máxima (hasta el día 3) como un marcador inflamatorio valioso. Sus hallazgos refuerzan la idea de que se debe controlar la PCR en pacientes que se han sometido a procedimientos quirúrgicos como guía para las decisiones de alta y como herramienta de evaluación para predecir los riesgos de recuperación.
Discusión
Hemos demostrado una asociación significativa entre niveles más altos de inflamación sistémica posoperatoria, medida por la PCR posoperatoria máxima hasta el día 3, con complicaciones graves, peor calidad de recuperación y discapacidad persistente o muerte hasta 90 días después de la cirugía abdominal mayor.
La respuesta al estrés postoperatorio incluye componentes neurohumorales e inflamatorios-inmunitarios que están determinados por la magnitud de la lesión quirúrgica, modificados por la edad, condiciones médicas coexistentes y anestesia (modulación inmune). Las concentraciones de PCR posoperatoria reflejan el nivel de liberación de citocinas (p. ej., interleucina 6) y quimiocinas en respuesta a la lesión tisular. Se ha demostrado que los niveles de proteína C reactiva reflejan de manera confiable la magnitud de la lesión quirúrgica y son más bajos después de una cirugía mínimamente invasiva/laparoscópica. Numerosas revisiones sistemáticas de análisis retrospectivos en cirugía colorrectal han destacado que la PCR postoperatoria del día 3 > 150 mg.l-1 se asocia con complicaciones infecciosas y una peor supervivencia general.
Este análisis es el estudio observacional multicéntrico internacional más grande hasta la fecha que describe la asociación entre la inflamación sistémica posoperatoria, medida por la PCR, y los resultados centrados en el paciente después de una cirugía abdominal mayor. Sin embargo, los niveles altos de PCR postoperatoria el día 3 se asocian significativamente con resultados postoperatorios adversos, y una PCR postoperatoria > 200 mg.l se asoció con un mayor riesgo de complicaciones graves, peor calidad de recuperación y discapacidad persistente o muerte hasta 90 días después de la cirugía. La predicción, la detección temprana y las estrategias de tratamiento enfocadas basadas en la medición temprana de la PCR pueden ser un paso importante hacia una mejor monitorización y tratamiento de los pacientes.