Universidad de Leeds (UK)

Un medicamento recetado barato y ampliamente disponible puede mejorar los síntomas del síndrome del intestino irritable en pacientes atendidos en consultas de médicos de cabecera, según una nueva investigación presentada hoy en la Semana UEG 2023.

Figura: Resultado secundario clave de SGA de alivio de los síntomas del SII a los 6 meses SGA=valoración global subjetiva. SII = síndrome del intestino irritable. OR=odds ratio. HADS=Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. *Todos los OR se estimaron mediante regresión logística ajustada según el centro de reclutamiento, el subtipo de SII y la puntuación de depresión HADS. Los datos faltantes se imputaron mediante imputación múltiple.

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Según los resultados del ensayo ATLANTIS, se ha descubierto que la amitriptilina, que se utiliza habitualmente en dosis bajas para una variedad de problemas de salud, también mejora los síntomas del síndrome del intestino irritable (SII).

Dirigido por investigadores de las Universidades de Leeds, Southampton y Bristol y financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR), el estudio se llevó a cabo en atención primaria. Los médicos de cabecera recetaron el medicamento y los pacientes administraron su propia dosis en función de la gravedad de sus síntomas, utilizando un documento de ajuste diseñado para el ensayo. La mayoría de las personas con SII son atendidas y atendidas en atención primaria por su médico de cabecera, lo que significa que es probable que los resultados de este ensayo sean aplicables a muchas personas con esta afección.

Los resultados, publicados en The Lancet, mostraron que los pacientes que tomaban amitriptilina tenían casi el doble de probabilidades de informar una mejoría general de los síntomas que los que tomaban un placebo.

Ahora el equipo del ensayo recomienda que los médicos de cabecera apoyen a sus pacientes con SII para que utilicen amitriptilina para controlar sus síntomas y ha puesto el documento de ajuste de dosis a disposición de médicos y pacientes.

El coinvestigador jefe Alexander Ford, profesor de Gastroenterología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Leeds, dijo: “La amitriptilina es un tratamiento eficaz para el SII y es segura y bien tolerada. Esta nueva investigación realizada rigurosamente indica que los médicos generales deben ayudar a los pacientes de atención primaria a probar amitriptilina en dosis bajas si sus síntomas del SII no han mejorado con los tratamientos de primera línea recomendados”.

El SII, que afecta aproximadamente a 1 de cada 20 personas en todo el mundo, causa dolor abdominal y cambios en las deposiciones.

Esta afección a largo plazo, que no tiene cura conocida, fluctúa en gravedad con el tiempo. Puede tener un impacto sustancial en la calidad de vida y la capacidad para trabajar y socializar. La mayoría de los tratamientos sólo tienen un efecto modesto y las personas suelen presentar síntomas molestos continuos.

La amitriptilina pertenece a un grupo de medicamentos llamados tricíclicos. Originalmente se usaban en dosis altas para tratar la depresión, pero hoy en día rara vez se usan para esta afección porque se han desarrollado tratamientos más nuevos.

Pequeños ensayos anteriores de antidepresivos tricíclicos en dosis bajas para el SII sugirieron un posible beneficio en pacientes atendidos en clínicas hospitalarias, que a menudo tienen síntomas más difíciles de tratar, pero este nuevo estudio es el primer ensayo controlado aleatorio de amitriptilina en dosis bajas versus una tableta de placebo. para el SII en atención primaria. También es el ensayo más grande de amitriptilina para el SII realizado en todo el mundo.

Los médicos de cabecera ya recetan amitriptilina en dosis bajas para tratar el dolor crónico neurítico y de espalda, y para ayudar a prevenir ataques de migraña. Las directrices NICE establecen actualmente que los médicos de cabecera podrían considerar el uso de un tricíclico en dosis bajas, como amitriptilina, para el SII pero, hasta ahora, la evidencia de un beneficio ha sido incierta.

Según los resultados del ensayo, que mostraron un claro beneficio de la amitriptilina, los médicos de cabecera pueden ofrecer dosis bajas de amitriptilina a personas con SII como parte de la toma de decisiones compartida si los síntomas no mejoran con los tratamientos de primera línea.

La codirectora investigadora Hazel Everitt, profesora de Investigación de Atención Primaria en el Centro de Investigación de Atención Primaria de la Universidad de Southampton, dijo: "Antes de ATLANTIS, los médicos de cabecera no solían recetar amitriptilina para el SII porque la evidencia de la investigación era incierta, pero nuestra nueva investigación proporciona buena evidencia de beneficio.

“Los médicos de cabecera ya recetan amitriptilina en dosis bajas para otras afecciones, como el dolor crónico y la falta de sueño, y cuando entrevistamos a los médicos de cabecera como parte de esta investigación, estaban dispuestos a prescribirla para el SII si la evidencia de la investigación lo respaldaba. Los participantes también estaban interesados en tener otra opción para tratar de aliviar sus síntomas del SII y la mayoría estaba feliz de autoajustar su dosis dependiendo de los síntomas y efectos secundarios”.

El ensayo ATLANTIS fue financiado por el programa de Evaluación de Tecnología de Salud del NIHR. Participaron unas 463 personas con SII de tres regiones del Reino Unido: West Yorkshire, Wessex y el oeste de Inglaterra. Fueron reclutados entre 55 consultorios generales.

Los participantes fueron divididos al azar en dos grupos: los que recibieron amitriptilina y los que recibieron un placebo. Los participantes controlaron cuántas tabletas del medicamento del ensayo tomaron y recibieron apoyo a través del documento de ajuste de dosis del paciente que se desarrolló con los representantes de los pacientes especialmente para este ensayo. Esto permitió a los participantes aumentar o disminuir la cantidad de tabletas según sus síntomas de SII y cualquier efecto secundario experimentado.

Los participantes que tomaron amitriptilina informaron una mayor mejora en la puntuación de sus síntomas después de seis meses en comparación con los que tomaron un placebo. Los que tomaron amitriptilina tuvieron casi el doble de probabilidades que los que tomaron un placebo informaron una mejoría general en los síntomas del SII, con un mejor desempeño de la amitriptilina en una amplia gama de medidas de síntomas del SII.

Los investigadores monitorearon las puntuaciones de ansiedad o depresión de los participantes y descubrieron que no estaban alteradas, lo que sugiere que los efectos beneficiosos del medicamento se produjeron a través del intestino, no debido a ningún efecto como antidepresivo.

No se identificaron problemas de seguridad y los efectos secundarios en las personas que tomaban amitriptilina fueron en su mayoría leves, como sequedad de boca por la mañana.

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

La mayoría de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) son tratados en atención primaria. Cuando los tratamientos de primera línea, como cambios en la dieta, fibra, laxantes o fármacos antiespasmódicos o antidiarreicos no mejoran los síntomas, la guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) para el tratamiento del SII en atención primaria en el Reino Unido sugiere que los médicos deben considerar los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas como tratamiento de segunda línea.

Se realizaron búsquedas en PubMed con los términos “síndrome del intestino irritable”, “tratamiento” y “antidepresivo tricíclico” para identificar artículos publicados entre el 1 de enero de 1980 y el 23 de mayo de 2023. No limitamos la búsqueda según la dosis del antidepresivo tricíclico estudiado o utilizar restricciones de idioma. Identificamos 168 artículos que informaban sobre este tema. Aunque varias revisiones sistemáticas y metanálisis informan que los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el SII, todos menos uno de los ensayos controlados aleatorios que aportan datos a estos metanálisis son pequeños y tienen poco poder estadístico, y ninguno se realizó íntegramente en atención primaria. Esto pone en duda la generalización de sus hallazgos a los pacientes en este contexto. Además, la directriz NICE destaca la necesidad de realizar un ensayo de antidepresivos tricíclicos en dosis bajas en el SII en atención primaria.

El objetivo fue evaluar si la amitriptilina en dosis bajas era eficaz como tratamiento de segunda línea para el SII en atención primaria en un ensayo pragmático, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.

Valor añadido de este estudio

Hasta donde sabemos, este es el ensayo más grande jamás realizado sobre un antidepresivo tricíclico en el SII, y el primero basado íntegramente en atención primaria. Durante 6 meses de tratamiento, la amitriptilina en dosis bajas, titulada desde 10 mg hasta un máximo de 30 mg una vez al día, fue superior al placebo tanto para los resultados primarios como para los secundarios clave en 463 participantes.

La amitriptilina también fue superior al placebo en muchos otros resultados basados en síntomas para el SII, pero no tuvo impacto en la notificación de síntomas somatomorfos, ansiedad, depresión o puntuaciones de ajuste social y laboral a los 6 meses. Un número significativamente mayor de participantes consideró aceptable tomar dosis bajas de amitriptilina que placebo y casi tres cuartas partes adhirieron al fármaco durante el ensayo, siendo la adherencia generalmente mayor en el grupo de amitriptilina.

Los eventos adversos fueron más frecuentes con dosis bajas de amitriptilina y de acuerdo con los efectos anticolinérgicos conocidos del fármaco, pero la mayoría se consideraron leves. Los retiros debido a eventos adversos fueron ligeramente más frecuentes con amitriptilina en dosis bajas.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Los resultados de este ensayo de amitriptilina en dosis bajas tituladas como tratamiento de segunda línea para el SII en atención primaria respaldan firmemente su uso en este contexto. Los médicos generales deben ofrecer amitriptilina en dosis bajas a los pacientes con SII cuyos síntomas no mejoran con terapias de primera línea, con el apoyo adecuado para guiar la titulación de dosis dirigida por el paciente, como el documento de autotitulación desarrollado para este ensayo. Los ensayos de amitriptilina como tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria serían informativos.