Este documento se centra en la prevención de las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres (ITUAC) en hospitales de cuidados intensivos.

Las estrategias resaltadas pueden o no ser aplicables a otros espacios de atención médica, como entornos ambulatorios o centros de cuidados posagudos o a largo plazo. Además, puede haber diferencias en los ambientes de atención médica dentro del hospital que pueden afectar la viabilidad de las recomendaciones específicas.

1. Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones más comunes asociadas a la atención sanitaria. En 2003, entre el 70% y el 80% de las ITU fueron atribuibles a la presencia de un catéter uretral permanente. En un análisis de 2019, durante 5 años, las ITUAC disminuyeron en proporción a las ITU no asociadas a dispositivos, pero aún representaron un promedio del 44 % de estas infecciones por año entre los pacientes hospitalizados.

2. Los catéteres urinarios siguen siendo uno de los dispositivos médicos más utilizados por los adultos en los departamentos de urgencias y hospitales de todo el mundo. A menudo, estos dispositivos se colocan y se mantienen en uso sin una indicación clínica adecuada que justifique el riesgo en comparación con el beneficio. Además, entre el 12% y el 16% de los pacientes adultos hospitalizados tendrán un catéter uretral permanente en algún momento durante el ingreso. De los pacientes a los que se les coloca un catéter urinario en el hospital, hasta la mitad se coloca en pacientes que pueden no tener una indicación adecuada.

3. El riesgo diario de desarrollar bacteriuria varía del 3% al 7% cuando un catéter uretral permanente permanece colocado.

4. La alta frecuencia del uso de catéteres en pacientes hospitalizados significa que la carga acumulativa de ITUAC es sustancial.

5. La infección es sólo uno de varios resultados adversos del uso de catéteres urinarios. Las complicaciones no infecciosas incluyen inflamación uretral no bacteriana, estenosis uretral, traumatismo mecánico y deterioro de la movilidad.

6. Investigaciones anteriores han demostrado que las tasas de ITUAC en las unidades de cuidados intensivos (UCI) informadas al NHSN oscilaron entre 1,2 y 4,5 por 1.000 días de catéter urinario en UCI de adultos y de 1,4 a 3,1 por 1.000 días de catéter urinario en UCI pediátricas. Se observó una reducción del 8% a nivel nacional en la incidencia de ITUAC notificada entre 2018 y 2019, observándose la mayor disminución en las UCI.

7. La bacteriemia secundaria a ITUAC es infrecuente, como se demuestra en una revisión de 444 episodios de bacteriuria asociada a catéter en 308 pacientes con ITUAC, en los que sólo 3 pacientes (0,7%) desarrollaron bacteriemia de origen urinario.

8. ITUAC se ha asociado con un aumento de la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria, pero la asociación con la mortalidad puede ser consecuencia de la confusión causada por variables clínicas no medidas.

El uso inadecuado de urocultivos puede aumentar las tasas de ITUAC. El tratamiento inadecuado de la bacteriuria asintomática asociada al catéter puede promover la resistencia a los antimicrobianos y la infección por Clostridium difficile en centros de cuidados intensivos.

Factores de riesgo para ITUAC

1. La duración del cateterismo es el factor de riesgo más importante para desarrollar infección. En consecuencia, reducir la colocación innecesaria de catéteres y minimizar la duración de la cateterización son las principales estrategias para la prevención.

2. Los factores de riesgo adicionales incluyen el sexo femenino, la edad avanzada y no mantener un sistema de drenaje cerrado. En pediatría, a menudo se piensa que escenarios clínicos específicos requieren un sistema de drenaje abierto, incluidos aquellos con reparación quirúrgica compleja reciente o reconstrucción de anomalías congénitas del sistema urogenital.

3. Los factores de riesgo para desarrollar infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con la atención médica incluyen neutropenia, enfermedad renal y sexo masculino.

El diagnóstico clínico de ITUAC es a menudo un diagnóstico de exclusión, lo que dificulta tener una definición estandarizada. En la actualidad, todas las definiciones disponibles tienen limitaciones sustanciales. La definición óptima de ITUAC utilizada para la vigilancia y la mejora de la calidad es aquella que solo captura casos reales de infección sintomática que se beneficiarían del tratamiento antimicrobiano.

Las recomendaciones se clasifican como prácticas esenciales que deben adoptar todos los hospitales de cuidados intensivos o como enfoques adicionales que pueden considerarse para su uso en ubicaciones y/o poblaciones dentro de los hospitales cuando las ITUAC no se controlan mediante prácticas esenciales.

Las prácticas esenciales incluyen recomendaciones en las que el potencial de impactar el riesgo de ITUAC supera claramente el potencial de efectos indeseables.

Los enfoques adicionales incluyen recomendaciones en las que es probable que la intervención reduzca el riesgo pero existe preocupación por los resultados indeseables, la calidad de la evidencia es baja o la evidencia respalda el impacto de la intervención en entornos seleccionados (p. ej., durante brotes) o para poblaciones de pacientes seleccionadas.

Los hospitales pueden priorizar sus esfuerzos centrándose inicialmente en implementar prácticas esenciales.

Si la vigilancia u otras evaluaciones de riesgos sugieren que existen oportunidades continuas de mejora, los hospitales deberían considerar adoptar algunos o todos los enfoques adicionales. Estas intervenciones pueden implementarse en ubicaciones o poblaciones de pacientes específicas o pueden implementarse en todo el hospital, dependiendo de los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales.

Prácticas esenciales para prevenir ITUAC: recomendadas para todos los hospitales de cuidados intensivos

1. Realizar una evaluación de riesgos de ITUAC e implementar un programa en toda la organización para identificar y retirar los catéteres que ya no son necesarios utilizando uno o más métodos documentados como efectivos.

2. Proporcionar infraestructura adecuada para prevenir ITUAC.

3. Proporcionar e implementar protocolos basados en evidencia para abordar múltiples pasos del ciclo de vida del catéter urinario: idoneidad del catéter (paso 0), técnica de inserción (paso 1), cuidados de mantenimiento (paso 2) y retirada inmediata (paso 3) cuando ya no sea apropiado.

4. Garantizar que sólo profesionales sanitarios capacitados inserten catéteres urinarios y que la competencia se evalúe periódicamente.

5. Asegúrese de que los suministros necesarios para la técnica aséptica de inserción del catéter estén disponibles y convenientemente ubicados.

6. Implementar un sistema para documentar lo siguiente en el registro del paciente: orden del médico para la colocación del catéter, indicaciones para la inserción del catéter, fecha y hora, nombre de la persona que insertó el catéter, documentación de enfermería sobre la colocación, presencia diaria de un catéter y tareas de cuidados de mantenimiento, y fecha y hora de retirada.

7. Garantizar que haya recursos tecnológicos y de atención médica suficientemente capacitados disponibles para respaldar la vigilancia del uso y los resultados del catéter.

8. Realizar vigilancia para ITUAC si está indicado según la evaluación de riesgos de la instalación o los requisitos reglamentarios.

9. Estandarizar los urocultivos adaptando un protocolo institucional para indicaciones apropiadas de urocultivos en pacientes con y sin catéter permanente.

Educación y entrenamiento

1. Educar al personal sanitario involucrado en la inserción, el cuidado y el mantenimiento de catéteres urinarios sobre la prevención de ITUAC, incluidas las alternativas a los catéteres permanentes y los procedimientos para catéteres.

2. Evaluar la competencia de los profesionales de la salud en el uso, cuidado y mantenimiento de catéteres.

3. Educar al personal sanitario sobre la importancia de la gestión de los urocultivos y proporcionar indicaciones para los urocultivos.

4. Proporcionar formación sobre la recogida adecuada de orina. Las muestras deben recolectarse y llegar al laboratorio de microbiología lo antes posible, preferiblemente dentro de una hora. Si se espera un retraso en el transporte al laboratorio, las muestras deben refrigerarse (no más de 24 horas) o recolectarse en tubos de transporte de orina con conservantes.

5. Capacitar a los médicos para que consideren otros métodos para el manejo de la vejiga (p. ej., cateterismo intermitente o dispositivos de recolección externos masculinos o femeninos) cuando sea apropiado antes de colocar un catéter uretral permanente.

Inserción de catéteres permanentes

1. Insertar catéteres urinarios sólo cuando sea necesario para el cuidado del paciente y dejarlos colocados sólo mientras existan indicaciones.

2. Considere otros métodos para el manejo de la vejiga, como el cateterismo intermitente o dispositivos de recolección externos masculinos o femeninos, cuando sea apropiado.

3. Utilice la técnica adecuada para la inserción del catéter.

4. Considere trabajar en parejas para ayudar a realizar el posicionamiento del paciente y controlar la posible contaminación durante la colocación.

5. Practique la higiene de manos (según las pautas de los CDC o la Organización Mundial de la Salud) inmediatamente antes de la inserción del catéter y antes y después de cualquier manipulación del sitio o aparato del catéter.

6. Insertar catéteres siguiendo técnica aséptica y utilizando equipo estéril.

7. Utilice guantes, paños y esponjas estériles, una solución antiséptica estéril para limpiar el meato uretral y un paquete estéril de gel lubricante de un solo uso para la inserción.

8. Utilice un catéter con el diámetro más pequeño posible compatible con un drenaje adecuado para minimizar el traumatismo uretral, pero considere otros tipos y tamaños de catéter cuando esté justificado para pacientes con cateterismo difícil previsto para reducir la probabilidad de que un paciente experimente múltiples intentos de cateterismo, a veces traumáticos.

Manejo de catéteres permanentes

1. Asegure adecuadamente los catéteres permanentes después de su inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral.

2. Mantenga un sistema de drenaje estéril y continuamente cerrado.

3. Reemplace el catéter y el sistema de recolección utilizando una técnica aséptica cuando se produzcan interrupciones en la técnica aséptica, desconexiones o fugas.

4. Para examinar orina fresca, recoja una pequeña muestra aspirando orina del puerto de muestreo sin aguja con una jeringa estéril o un adaptador de cánula después de limpiar el puerto con desinfectante.

5. Facilitar el transporte oportuno de las muestras de orina al laboratorio. Si el transporte oportuno no es factible, considere refrigerar las muestras de orina o usar vasos de recolección de muestras con conservantes. Obtenga grandes volúmenes de orina para análisis especiales (por ej., orina de 24 horas) de forma aséptica de la bolsa de drenaje.

6. Mantenga el flujo de orina sin obstrucciones.

7. Emplee higiene de rutina. La limpieza del área del meato con soluciones antisépticas es un tema no resuelto, aunque la literatura emergente respalda el uso de clorhexidina antes de la inserción del catéter. Se deben evitar los productos a base de alcohol dada la preocupación de que el alcohol provoque el secado de los tejidos mucosos.

Enfoques adicionales para prevenir ITUAC

Se recomienda el uso de estos enfoques adicionales en ubicaciones y/o poblaciones dentro del hospital con tasas de ITUAC inaceptablemente altas o índices de infección estandarizados (SIR, por sus siglas en inglés) a pesar de la implementación de las estrategias esenciales de prevención de ITUAC enumeradas anteriormente.

1. Desarrollar un protocolo para estandarizar el diagnóstico y el tratamiento de la retención urinaria posoperatoria, incluido el uso dirigido por enfermeras de cateterismo intermitente y el uso de escáneres de vejiga cuando sea apropiado como alternativas al cateterismo uretral permanente.

2. Establecer un sistema para analizar y reportar datos sobre el uso de catéteres y eventos adversos por el uso de catéteres.

3. Establecer un sistema para definir, analizar y notificar datos sobre las ITU no asociadas a catéteres, en particular las ITU asociadas con dispositivos utilizados como alternativas a los catéteres uretrales permanentes. Las ITU no asociadas a catéter se definen como ITU que ocurren en pacientes hospitalizados sin un catéter uretral permanente.

Enfoques que no deben considerarse parte rutinaria de la prevención de ITUAC

1. Uso rutinario de catéteres impregnados de antimicrobianos o antisépticos.

2. Romper un sistema cerrado.

3. Detección de bacteriuria asintomática en pacientes cateterizados, excepto en las pocas poblaciones de pacientes para las que se prevé que tendrá más beneficios que daños.

a. El tratamiento de la bacteriuria asintomática no es una estrategia eficaz para prevenir ITUAC en otros grupos de pacientes, ya que aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a los antibióticos más que cualquier beneficio potencial para la prevención de ITUAC sintomática. Las condiciones que predisponen al paciente a la

colonización de la vejiga (anatómicas, inmunológicas) no se resuelven con antibióticos, por lo que la bacteriuria recurre.

4. La irrigación del catéter como estrategia para prevenir la infección.

5. Uso rutinario de antimicrobianos sistémicos como profilaxis.

6. Cambio rutinario de catéteres para evitar infecciones.

7. Productos a base de alcohol sobre la mucosa genital.

Cuestiones no resueltas y futuras áreas de estudio

1. Uso de solución antiséptica versus solución salina estéril para la limpieza del meato y del periné antes de la inserción del catéter.

2. Uso de antisépticos urinarios (p. ej., metenamina) para prevenir las infecciones urinarias.

3. Separación espacial de pacientes con catéteres urinarios colocados para prevenir la transmisión de patógenos que podrían colonizar los sistemas de drenaje urinario.

4. Estándar de atención para el reemplazo rutinario de catéteres urinarios colocados durante más de 30 días para la prevención de infecciones.

5. Mejores prácticas para optimizar y adaptar la implementación de la prevención de ITUAC y la gestión de urocultivos desde el entorno de cuidados intensivos para adultos hasta el entorno de cuidados intensivos pediátricos.

Informes internos

Estas medidas de desempeño están destinadas a respaldar los esfuerzos internos de mejora de la calidad del hospital y no necesariamente abordan los requisitos de informes externos.

Medidas de proceso

1. Porcentaje de catéteres inadecuados según la documentación de inserción.

2. Porcentaje de cumplimiento de la documentación diaria de la necesidad continua de un catéter uretral permanente

3. Prevalencia puntual de catéteres uretrales permanentes para una unidad específica

Medidas de resultado

1. Tasas de ITUAC, estratificadas por factores de riesgo (por ej., sala, línea de servicio clínico).

2. Tasa de infección estandarizada (SIR). El SIR es una medida resumida ajustada al riesgo que permite una comparación con el punto de referencia nacional y puede usarse para rastrear la incidencia de ITUAC a lo largo del tiempo.

3. Diferencia atribuible acumulada (CAD). La CAD se utiliza en la estrategia de evaluación dirigida para la prevención  de los CDC para dirigir los esfuerzos de prevención a hospitales o unidades con el mayor exceso.

La prevención de ITUAC requiere centrarse en componentes tanto técnicos como socioadaptativos (o conductuales). En los últimos años, se han implementado iniciativas regionales y nacionales de prevención de ITUAC en hospitales de cuidados intensivos. Varias de estas iniciativas han tenido éxito pero no en todos los lugares o entornos de atención al paciente.

Comprometer

Los proyectos de mejora de la calidad dirigidos a mejorar el cumplimiento de las directrices de ITUAC han utilizado diversas técnicas para involucrar al personal del hospital para crear conciencia sobre el problema y aumentar la aceptación.

1. Desarrollar un equipo multidisciplinario.

2. Involucrar a defensores locales para promover el programa.

3. Utilice redes de pares.

4. Involucrar al paciente y a su familia.

Educar

La educación del personal del hospital puede incluir sesiones presenciales o material educativo disponible en formato impreso o electrónico. Las sesiones educativas pueden describir la evidencia detrás directrices y los objetivos del programa y pueden centrarse en aspectos específicos de la prevención.

Ejecutar

El proceso para realizar cambios de mejora de la calidad emplea nuevos protocolos y algoritmos. Las intervenciones pueden agruparse en “paquetes” o “listas de verificación” de prácticas que se implementarán simultáneamente. El historial médico electrónico se puede aprovechar para impulsar cambios en las prácticas. Dado el énfasis en la mejora de la calidad en los programas de formación de médicos, la participación de médicos residentes y otros estudiantes en los esfuerzos de prevención de ITUAC puede ser útil en los hospitales universitarios.

Evaluar

El éxito de un programa de mejora de la calidad de ITUAC se puede medir mediante medidas de proceso, resultados y equilibrio. La mayoría de los programas han descubierto que brindar retroalimentación al hospital o a la unidad aumenta la concientización.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dr. Esteban Crossio