Las visitas al departamento de emergencias (DE) de niños y jóvenes con emergencias de salud mental y conductual (SMC) en los Estados Unidos han estado aumentando durante la última década.1 Al mismo tiempo, ha habido una mayor prevalencia de depresión y suicidio en pediatría, que, para los efectos de esta declaración, se refiere a niños, adolescentes y adultos jóvenes.2,3
En respuesta a esto, la Academia Estadounidense de Pediatría y la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio crearon el siguiente recurso: “Suicidio: Plan para la Prevención del Suicidio Juvenil”, para los profesionales de la salud que atienden a jóvenes en riesgo de suicidio.4 Existen disparidades raciales en la salud mental, con mayores tasas de suicidio entre niños negros en edad escolar.5–7
En un estudio que analiza las tasas de suicidio en jóvenes estadounidenses desde 2001 hasta 2015 entre niños de 5 a 12 años, la tasa de suicidio fue aproximadamente dos veces mayor para los niños negros en comparación con los niños blancos.8 Desde 2010, ha habido un aumento de las tasas de estudiantes negros de secundaria con intentos de suicidio y lesiones después de un intento de suicidio en los Estados Unidos.7 En general, los estudiantes de secundaria indios americanos/nativos de Alaska tienen las tasas más altas de suicidio e ideación suicida.
Reconocer estas desigualdades en los resultados de la SMC es una parte esencial de los esfuerzos hacia la equidad en la salud conductual. La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias define la equidad en la salud conductual como “el derecho a acceder a atención médica de calidad para todas las poblaciones, independientemente de la raza, etnia, género, nivel socioeconómico, orientación sexual o ubicación geográfica del individuo. Esto incluye el acceso a los servicios de prevención, tratamiento y recuperación para trastornos mentales y por uso de sustancias”. 9
Para los niños y jóvenes con condiciones de SMC, a menudo hay recursos limitados en la comunidad10,11 y en el nivel institucional (desde prehospitalario hasta el servicio de urgencias y pacientes hospitalizados) para brindarles atención óptima.12 Como resultado, los DEs se han convertido en un punto de acceso crítico y una red de seguridad para aquellos que requieren atención aguda y subaguda de SMC.13
También existen disparidades en el acceso a la atención sobre raza, origen étnico, situación de seguro, identidad de género, preferencia de idioma y ubicación geográfica de los especialistas en salud mental y las unidades psiquiátricas para pacientes hospitalizados.14–16 Además, pueden existir barreras para el paciente y su familia para obtener atención, incluido el posible estigma de un diagnóstico de trastorno de salud mental y tratamiento.17 Se pueden considerar los modelos de atención comunitaria para el triaje y el manejo de las emergencias agudas de SMC para ampliar los recursos para atender a estos pacientes.18,19
Además de estos desafíos, los DEs tienen una amplia variación en su capacidad para atender a pacientes pediátricos con condiciones SMC.20 Lo médicos, asistentes médicos (AMs) y los enfermeros asistentes (EAs) que trabajan en los DEs pueden experimentar desafíos para atender las condiciones de SMC de los pacientes pediátricos.21,22
Los niños y jóvenes con discapacidad intelectual, trastornos del espectro autista y desregulación del comportamiento23,24; los niños inmigrante y personas con preferencias culturales y lingüísticas específicas14; los niños en el sistema de bienestar infantil; los jóvenes en el sistema de justicia juvenil; y la juventud compuesta por lesbianas, gays, bisexuales, queer, transgénero (LGBQT+) pueden tener desafíos adicionales que deben abordarse.25
Debido a la diversidad de las poblaciones y a la alta prevalencia del trauma y la adversidad entre los pacientes del DE, las organizaciones/líderes del DE deben proporcionar recursos para médicos, AMs, EAs y enfermeros sobre la atención relacional informada sobre el trauma como enfoque universal de la atención.26
A menudo hay pruebas inconsistentes de riesgo de autolesiones y uso de sustancias en pacientes que se presentan por problemas de salud mental y otras preocupaciones.27 Además, los pacientes pediátricos con problemas de salud mental pueden experimentar estancias prolongadas en el DE en espera de una derivación adecuada para un nivel más alto de atención psiquiátrica (p. ej., unidad psiquiátrica para pacientes hospitalizados, tratamiento agudo basado en la comunidad).28,29 También existen desafíos en organizar la atención de salud mental para pacientes ambulatorios después del alta del DE.
El objetivo final en el DE es proporcionar una atención óptima y equitativa para niños y jóvenes con emergencias de SMC. Esta declaración de política tiene como objetivo proporcionar orientación sobre las mejores prácticas basadas en la evidencia con recursos y referencias para médicos de urgencias, AMs, y EAs para el manejo de emergencias de SMC en niños y jóvenes.
| Recomendaciones para optimizar y mejorar la atención de pacientes pediátricos con emergencias de salud mental |
| Prehospitalario |
- Desarrollar protocolos de derivación de las instalaciones de los DEs que involucren servicios médicos de emergencia (SME) para niños, como derivaciones apropiadas a unidades de crisis psiquiátricas, dentro de establecimientos psiquiátricos o centros comunitarios de salud mental cuando estén disponibles. Estos centros podrían proporcionar estabilización a corto plazo y derivaciones.
- Desarrollar un control médico psiquiátrico de emergencia de telesalud (a través de SME y escuelas) para identificar y desviar a los pacientes de baja gravedad a instalaciones equipadas para gestionar condiciones de SMC.
- Activar los equipos móviles de crisis de salud mental existentes para ser capaces de responder a escuelas, consultorios médicos y hogares.
- Proporcionar recursos para el personal prehospitalario en casos agudos. Manejo de emergencias pediátricas de SMC.
- Abogar por la implementación de equipos de respuesta a la crisis como una alternativa a que las fuerzas del orden respondan a una emergencia de SMC en la comunidad. Se debe limitar o evitar el contacto innecesario con las autoridades,35 si es posible, durante las emergencias de SMC, debido a que se recomienda la presencia de personas capacitadas que pueden brindar atención relacional informada sobre el trauma, si están disponibles.26
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| Departamento de emergencia |
- Proporcionar recursos para el personal del DE relacionados con el reconocimiento y la prestación de atención inicial a niños y jóvenes con riesgos potencialmente mayores de problemas de SMC incluidos los jóvenes LGBQT+; víctimas de malos tratos, abuso o violencia, incluidos traumas físicos, incidentes con víctimas masivas y desastres; y aquellos con problemas relacionados con el uso de sustancias (p. ej., intoxicación aguda, sobredosis), condiciones preexistentes (p. ej., trastorno del espectro autista, retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual), estrés postraumático, depresión, niños en el sistema de bienestar social, jóvenes en el sistema de justicia juvenil, y tendencias suicidas.
- Explorar el desarrollo de consultas de telesalud en expansión (telepsiquiatría), particularmente en países con áreas de recursos limitados, o durante pandemias y brotes de enfermedades como como enfermedad por coronavirus 2019, incluida la provisión para documentación, compensación por dichos servicios y considerando las mejores prácticas para la fijación de precios (es decir, pago combinado para múltiples consultas para pacientes del DE con estadías prolongadas). También se debe considerar el acceso a internet de banda ancha para los servicios de telesalud. Además, deberían desarrollarse estrategias para mejorar la continuidad de la atención del especialista en salud mental para el mismo paciente durante el mismo encuentro.
- Abogar por el acceso las 24 horas a servicios de intérprete profesional, incluido el lenguaje de señas americano, y/o intérpretes capacitados en gestión de crisis para pacientes y familias con dominio limitado del inglés.
- Desarrollar estándares y sistemas para establecer redes de consultas y de derivaciones agudas dentro de hospitales y comunidades.
- Desarrollar sistemas de vinculación asistencial y seguimiento para ayudar a los pacientes a navegar por el complejo sistema de salud mental, incluida la derivación a pacientes ambulatorios y centros de salud conductual comunitarios.
- Aprovechar la tecnología, incluidas las aplicaciones electrónicas y las redes sociales, para la planificación de la seguridad para mejorar el seguimiento/contacto.
- Garantizar un entorno apropiado y seguro para los pacientes con trastornos de SMC (p. ej., entorno tranquilo y horario para niños con trastorno del espectro autista o del desarrollo, instalaciones de duchas seguras sin cordones colgantes para pacientes que presentan ideación o intento suicida).
- Proporcionar recursos para que el personal del DE brinde atención culturalmente apropiada con un enfoque informado sobre el trauma. Este debe incluir consideraciones para abordar el racismo sistemático y los prejuicios implícitos.
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| Comunidad |
- Abogar por servicios conductuales basados en la comunidad utilizando un enfoque culturalmente sensible y centrado en el paciente para identificar y gestionar problemas de salud conductual antes de que se desarrolle una condición de emergencia.
- Desarrollar exámenes de detección en las escuelas y proporcionar recursos para que el personal reconozca problemas especiales de SMC relacionados a los niños y jóvenes que son víctimas de acoso, abuso, violencia doméstica, violencia sexual, racismo, y trauma. Esto también debe incluir la identificación temprana y la derivación a recursos apropiados, previamente identificados.
- Abordar la equidad en salud conductual en la comunidad para los trastornos de SMC, incluida la prevención, el tratamiento, y programas de recuperación para trastornos por uso de sustancias, particularmente en poblaciones vulnerables afectadas por la pobreza, el racismo, la violencia y la inseguridad alimentaria y de vivienda.9
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| Sistemas de atención |
- Abogar por recursos adecuados de SMC pediátricos tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios, incluyendo la disponibilidad de consultas psiquiátricas inmediatas y servicios de intérpretes para el DE, así como para la escuela y recursos comunitarios de detección.
- Establecer estándares para la documentación, comunicación, y facturación y pago apropiados para pacientes hospitalizados y de atención psiquiátrica ambulatoria por parte de especialistas en salud mental que realizan consultas a pacientes del DE (incluyendo las consultas de la telemedicina), así como para cuidados de emergencias y del DE prolongados.
- Crear acuerdos de derivación entre instalaciones, incluyendo la simplificación de la búsqueda de camas psiquiátricas para pacientes que requieren atención adicional como pacientes hospitalizados, para ayudar a limitar el abordaje del DE.
- Abogar por redes de referencia con cobertura de salud mental inclusiva, incluso para aquellos que pueden no ser asegurables (por ejemplo, niños inmigrantes indocumentados).
- Reconocer el hogar médico como un componente crítico de SMC en un enfoque de atención integral para los médicos de atención primaria, AMs y EAs. Abogar por mejorar la educación de la residencia en pediatría, y medicina familiar relacionada con condiciones de SMC pediátricas. Los médicos de atención primaria, AMs y EAs deberían recibir recursos para proporcionar atención psiquiátrica como parte del entorno médico y recibir el pago adecuado por estos servicios.
- Optimizar y ampliar la cobertura de seguro para la cobertura de SMC para superar las limitaciones del servicio a niños con condiciones SMC. Las redes de proveedores deben incluir adecuados especialistas en salud mental capacitados en pediatría para atender a sus pacientes. El seguro debe cubrir acceso a atención de salud mental pediátrica y programas de gestión de casos para personas con enfermedades mentales crónicas, condiciones de alto riesgo, discapacidades del desarrollo, y trastornos por uso de sustancias.
- Abogar por una mayor financiación para la formación y compensación de una población diversa de especialistas en salud mental pediátrica para ayudar a abordar el acceso insuficiente secundario a la escasez de especialistas de salud mental calificados en atención médica.
- Incluir temas de SMC en el currículo educativo del personal prehospitalario, médicos de urgencias, APs, NPs, personal, enfermeras y aprendices, incluyendo los residentes de medicina de emergencia y becarios de medicina de emergencia pediátrica para proporcionar atención centrada en el paciente, informada sobre el trauma y culturalmente apropiada.
- Identificar las brechas, barreras y oportunidades actuales para mejorar el estado actual de la atención de SMC, incluyendo los programas de apoyo para aumentar la diversidad de especialistas de SMC que atienden a pacientes en el entorno de emergencia.
- Establecer modelos para mejorar la capacidad a nivel de los sistemas para los servicios de atención de SMC en todo el espectro de la atención de emergencia, incluidos aquellos en espera de ser transferidos a niveles más altos de atención psiquiátrica (p. ej., camas en hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados, lugar de tratamiento agudo basado en la comunidad).
- Debido a que existe una tendencia a que un número cada vez mayor de pacientes con afecciones de SMC ingresen tanto en el DE28,42 y en unidades de internación, 43, 44 la prestación de atención de SMC es fundamental para algún nivel de atención continua. Este modelo puede incluir iniciar/titular la medicación psiquiátrica para el manejo de la medicación, modificaciones ambientales en el DE, terapia individual y familiar, y el desarrollo de habilidades de afrontamiento.44,45
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| Investigación |
- Aumento de la financiación de investigación de SMC para estrategias de SME para niños para detectar, identificar y conectarse a los recursos apropiados.
- Apoyar la investigación y el desarrollo de guías basadas en evidencia y mejores prácticas para la detección de herramientas de pesquisa de DE, evaluación, consulta, manejo agudo y atención de seguimiento relacionada con las crisis de salud mental de los niños.
- Investigaciones avanzadas relacionadas con el manejo agudo de los trastornos pediátricos de SMC y posibles estrategias de prevención para emergencias de SMC (p. ej., modelos de atención de enfermedades psiquiátricas agudas en urgencias y unidades de internación, consultas de telesalud psiquiátricas para el DE, papel de los medios de comunicación en el suicidio y la depresión de los adolescentes, e implementación de equipos comunitarios móviles de crisis que respondan a múltiples configuraciones).
- Ampliar los esfuerzos de investigación centrados en reducir los factores de riesgo para los jóvenes y examinar las inequidades en salud relacionadas con presentaciones y manejo de SMC, con el objetivo de abordar y eliminar estas disparidades. Estos factores de riesgo incluyen aquellos exclusivos de ciertas poblaciones, incluidos, entre otros: los grupos históricamente marginados y grupos raciales y étnicos, jóvenes LGBQT+, inmigrantes y refugiados, niños en el sistema de bienestar social, jóvenes con trastornos por uso de sustancias, discapacidad intelectual, bajo nivel socioeconómico, antecedentes de exposición a traumas o violencia, participación en el sistema de bienestar infantil, participación en el sistema de justicia juvenil y con limitado dominio del inglés. Estos esfuerzos de investigación deben incluir la epidemiología de las presentaciones de SMC de niños y jóvenes al servicio de urgencias e intervenciones centradas en desigualdades relacionadas con la salud mental en la atención y los resultados.
- Avanzar en la investigación para comprender mejor los efectos del racismo y sus efectos en la SMC. Esta investigación debería incluir estudios de intervención para abordar las desigualdades en el acceso y los resultados de la atención de salud mental, y la atención de niños y jóvenes de grupos de razas y grupos étnicos históricamente desfavorecidos.
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| Direcciones futuras |
- Desarrollar y validar indicadores y métricas de calidad para mejorar y estandarizar la atención de urgencias de niños y jóvenes que se presenten con problemáticas relacionadas con SMC. Estos indicadores de calidad y las métricas también deben incluir una perspectiva de equidad en salud, examinando las disparidades en la atención según la raza o el origen étnico, orientación sexual, identidad de género, enfermedades crónicas, nivel socioeconómico y dominio limitado del inglés, así como otros factores.
- Evaluar la preparación de los DEs en los Estados Unidos para la atención de emergencias de salud mental infantil para ayudar a identificar brechas, necesidades e innovaciones en la atención.
- Desarrollar modelos para incorporar la evaluación de SMC y áreas de tratamiento en el DE, cuando sea posible. Esto puede incluir espacios específicamente designados. Estos modelos han demostrado una mejora en la experiencia del paciente y familiar para realizar evaluaciones y tratamientos confidenciales, y han permitido un uso más eficiente del tiempo del consultor psiquiátrico.45–53
- Apoyar el desarrollo de información actualizada, de fácil acceso, e inventarios en línea con capacidad de búsqueda de redes comunitarias de referencia de salud mental.
- Desarrollar estándares profesionales nacionales para las consultas de salud mental infantil.
- Desarrollar redes de apoyo a la salud mental que minimicen la dependencia del manejo de las crisis agudas.
- Abogar por optimizar y ampliar la cobertura de seguros, especialmente para los estados que no han ampliado Medicaid, para mejorar el cribado de la atención en salud mental y tratamiento de niños y jóvenes.
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Las emergencias de salud mental y conductual están aumentando en niños y jóvenes.
Los DEs se han visto seriamente afectados por el aumento como red de seguridad para un sistema con deficiencias críticas. Ha llegado el momento de abordar esta crisis sanitaria a través de los siguientes métodos: abordar las desigualdades de SMC; aumentar la detección de enfermedades de SMC en pacientes de DE; identificar, tratar y derivar a niños y jóvenes con emergencias de SMC; mejorar el acceso a los recursos para los pacientes y el personal; utilizar protocolos de tratamiento estandarizados; y optimizar el uso de la telesalud en el tratamiento de pacientes pediátricos con emergencias de SMC. Será necesario un enfoque multidisciplinario y multifacético para brindar servicios centrados en el paciente e informados sobre el trauma para mejorar la atención de niños y jóvenes con emergencias de SMC.
El presente trabajo destaca que continúan incrementándose las emergencias de salud mental y conductual en la población pediátrica, lo que afecta no solo a los DEs, sino a todo el espectro de servicios médicos desde el nivel prehospitalario al comunitario.
Existen desafíos en la atención óptima de estos pacientes, debido principalmente a la falta de personal, capacitación e infraestructura.
Se proponen estrategias para mejorar la atención integral que incluyen coordinación por niveles de atención, aumentar la detección y prevención de patología de salud mental, mejorar el acceso a los recursos y capacitación del personal, utilizar protocolos de tratamiento estandarizados e incorporar la tele salud en la emergencia.
- Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa