La cirrosis hepática (CH) es la duodécima causa de muerte más común a nivel mundial y la octava enfermedad con mayor costo de tratamiento en todo el mundo. Hay pocos recursos integrales disponibles que describan el manejo del paciente con CH en atención primaria.

La cirrosis hepática (CH) es a la vez un diagnóstico clínico y anatomopatológico.

Se la define como la alteración histológica de la arquitectura hepática debido a la fibrosis que ha reemplazado al tejido hepático normal conduciendo a hipertensión portal y la etapa terminal de la enfermedad hepática que normalmente es irreversible estadios avanzados.

Clínicamente, el diagnóstico se hace cuando el paciente se presenta descompensado o con deterioro clínico, con signos de sangrado de várices, insuficiencia renal, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática o ascitis. Es fundamental el reconocimiento y diagnóstico precoz de la CH descompensada ya que, sin trasplante, se acompaña de una elevada tasa de mortalidad (hasta 26,4% a los 2 años y hasta del 85% a los 5 años).

> Demográficos

• Sexo masculino

• Raza: asiático-americano e isleños del Pacífico

• Ingresos < $20,000/año

> Historia social

• Fumador actual

• Consumo excesivo de alcohol

• Uso de drogas intravenosas

• No tener una pareja en el domicilio

• Hombres que tienen sexo con hombres

> Antecedentes médicos

• Hepatitis viral (hepatitis B,hepatitis C)

• Hepatitis autoinmune

• Hemocromatosis

• Enfermedad de Wilson

• Diabetes mellitus

• Síndrome metabólico

• Deficiencia de alfa-1 antitripsina

• Colangitis biliar primaria

• Colangitis esclerosante primaria

• Enfermedad hepática alcohólica

• Enfermedad del hígado graso no alcohólico

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Enfermedad biliar crónica

> Medicamentos

• Paracetamol

• Esteroides anabólicos

• lsoniazida

• Metotrexato

• Medicamentos sulfa

• Tetraciclinas

• Medicamentos anticonvulsivos

• Estatinas

• Amoxicilina-clavulanato

En las etapas iniciales, la cirrosis hepática (CH) suele ser clínicamente asintomática e insidiosa.

Se ha informado que hasta el 20% de los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C pueden desarrollar cirrosis antes de la aparición de los signos clínicos.

Hasta el 10% de los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica pueden desarrollar cirrosis sin síntomas o signos clínicos.

En los pacientes asintomáticos, la detección de aminotransferasas elevadas o imágenes sospechosas de enfermedad hepática debe dar lugar a más estudios para determinar la probabilidad de enfermedad hepática. Esto incluye una historia clínica completa para detectar factores de riesgo de cirrosis.

Por otra parte, se deben realizar pruebas de laboratorio para evaluar la enfermedad hepática. En los pacientes con una elevada sospecha de enfermedad hepática se debe ordenar una prueba de lesión. Estas pruebas incluyen fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas (<150 × 10⁹/l), aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, albúmina, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, bilirrubina total, tiempo de protrombina y RIN (relación internacional normalizada).

Una vez que la presencia de enfermedad hepática es evidente, los pacientes deben ser sometidos a una evaluación completa para determinar la evolución de la enfermedad y la posible etiología, ya que es esencial para el pronóstico. Por ejemplo, los pacientes con CH inducida por el virus de la hepatitis C tienen menor tasa de descompensación anual que aquellos con hepatitis por el virus B, es decir, un 4% vs. 10%. Los pacientes con CH inducida por alcohol tiene mayores tasas de descompensación que los pacientes con otras formas de cirrosis.

El American College of Gastroenterology recomienda que si las aminotransferasas están elevadas durante las pruebas de laboratorio de rutina se deben hacer pruebas adicionales, incluido el antígeno de superficie de la hepatitis B y los anticuerpos core y de superficie de la hepatitis B, antivirus de la hepatitis C y, estudios de hierro. Debido a que la alanina aminotransferasa se halla en células distintas de los hepatocitos, es importante la prueba de creatincinasa y la determinación de la proporción de creatincinasa.

La edad también juega un papel clave en la interpretación de las aminotransferasas elevadas. Por ejemplo, en un individuo joven con aminotransferasas significativamente elevadas deben descartarse trastornos genéticos como la enfermedad de Wilson o la hemocromatosis y requieren estudios adicionales. Por otra parte, también se debe solicitar una ecografía abdominal especialmente enfocada en el hipocondrio derecho para descartar una enfermedad aguda o un proceso estructural.

Si las pruebas de laboratorio son normales y las aminotransferasas permanecen elevadas después de un período de 3 a 6 meses, se debe continuar la investigación con la determinación de anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso, gammaglobulina, fenotipo de ceruloplasmina y alfa-1 antitripsina. Es necesaria la evaluación de causas adicionales.

La prueba diagnóstica de cirrosis hepática (CH) es la biopsia hepática.

Las modalidades de pruebas no invasivas utilizadas son la elastografía transitoria controlada por vibración y la elastografía por resonancia magnética. Cabe señalar que las medidas no invasivas, especialmente la elastografía transitoria, están reemplazando a la biopsia como la opción preferida para la estadificación de la fibrosis.

La elastografía transitoria determina la rigidez del hígado midiendo la velocidad de las ondas de ultrasonido de baja frecuencia que viajan a través del hígado. Es a la vez sensible y específica para establecer el diagnóstico de CH. De hecho, si la elastografía es inadecuada o no concluyente, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda realizar la biopsia hepática.

Varios sistemas de clasificación tienen como objetivo predecir el grado de lesión hepática y el pronóstico. El puntaje más utilizado es el Child-Pugh-Turcotte, con un excelente valor predictivo. Está basado en la albúmina, la bilirrubina total, el RIN y el grado de ascitis y encefalopatía.

Permite evaluar la gravedad de la cirrosis. Por otro lado, NICE recomienda utilizar el modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, por sus siglas en inglés) cada 6 meses, ya que predice la mortalidad a los 3 meses de pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal.

El puntaje MELD, creado inicialmente para predecir la supervivencia de los pacientes con derivación portosistémica intrahepática transyugular, utiliza creatinina, bilirrubina y RIN. En la práctica clínica, comúnmente se utilizan los sistemas Child-Pugh-Turcotte y MELD juntos porque los estudios de la capacidad discriminativa de Child-Pugh-Turcotte vs. el de MELD han dado resultados variables.

Una revisión sistemática halló que Child-Pugh-Turcotte tenía mayor sensibilidad que MELD para predecir los resultados en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica, pero MELD tuvo mayor sensibilidad. Sin embargo, el puntaje MELD mostró mejor capacidad discriminativa para predecir los resultados en pacientes asistidos en unidades de cuidados intensivos.

Por otra parte, en los pacientes sometidos a cirugía, el Child-Pugh-Turcotte tuvo mayor especificidad. Cabe señalar que no se halló ninguna diferencia significativa al comparar la sensibilidad y la especificidad para predecir la mortalidad a los 12 meses entre los 2 puntajes. Por esta razón, se recomienda utilizar el contexto clínico para decidir cuál será el sistema de clasificación que se utilizará en la práctica clínica.

Una de las complicaciones más importantes y mortales de la cirrosis hepática (CH) es la rotura de las várices gastroesofágicas secundaria a hipertensión portal.

La incidencia acumulada demostrada del desarrollo de varices esofágicas en pacientes con cirrosis es del 5% al año y del 28% a los 3 años. La progresión fue 12% a 1 año y 31% a 3 años, y el riesgo a 2 años de sangrado fue del 12% vs. el 2% con várices pequeñas frente a ninguna al inicio del estudio.

Las várices esofágicas se pueden diagnosticar mediante la esofagogastroduodenoscopia, que normalmente se recomienda en presencia de várices de alto riesgo.

En los pacientes con CH compensada que no son candidatos al tratamiento con betabloqueantes no selectivos para la prevención de la descompensación se puede hacer un cribado inicial mediante el recuento de plaquetas y una elastografía hepática.

Si la medición de la rigidez hepática es <20 kPa o el recuento de plaquetas es <150 × 10⁹/l deben ser sometidos a una esofagogastroduodenoscopia para detectar varices. Para los pacientes que evitan la endoscopia de detección, anualmente se pueden repetir la elastografía transitoria y el recuento de plaquetas. Si la medición de la rigidez hepática aumenta (<20 kPa) o el recuento de plaquetas disminuye (<150 × 10⁹/l) debe hacerse una endoscopia de detección.

Para los pacientes sin várices o con várices pequeñas, el control de la causa subyacente y el manejo de las complicaciones de la cirrosis previenen eficazmente la progresión de la rotura varicosa. Por ejemplo, mantener baja la carga viral de la hepatitis para prevenir el empeoramiento de la fibrosis puede prevenir el empeoramiento de la ingurgitación de las varices.

Para los pacientes con várices grandes, la terapia con betabloqueantes no selectivos (carvedilol [preferido], nadolol o propranolol) reduce drásticamente el riesgo de sangrado por várices, del 30% al 14%. Para prevenir la hemorragia en aquellos con várices medianas o grandes, NICE recomienda su ligadura endoscópica con banda.

Una de las complicaciones más temidas de la cirrosis hepática (CH) es el desarrollo del carcinoma hepatocelular (CHC), con una Incidencia anual de hasta el 8% en pacientes con CH. Los factores de riesgo de CHC son la infección por los virus de la hepatitis B o C, exposición a la aflatoxina, consumo de alcohol, consumo de tabaco y obesidad. El riesgo de desarrollar CHC también es mayor en los pacientes ≥55 años, pacientes con actividad de protrombina ≤75% y pacientes con recuentos de plaquetas <75 × 10⁹/l.

La imagen inicial más comúnmente utilizada para la detección del carcinoma hepatocelular (CHC), por su costo relativamente bajo, es la ecografía. Para detectar el CHC, las guías actuales de NICE y de la American Association for the Study of Liver Deseases recomiendan que los pacientes con CH se sometan a imágenes de rutina cada 6 meses. Esta recomendación se basa en evidencia de baja calidad de varios estudios que sugieren un beneficio de al menos 3 meses de años de vida ganados en pacientes sometidos a vigilancia ecográfica cada 6 meses.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son otras opciones ya que tienen mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía. Sin embargo, su disponibilidad es limitada y el costo asociado es mayor. Por lo tanto, solo en casos selectos en los que los resultados de la ecografía son difíciles de interpretar (pacientes con obesidad mórbida, aquellos con hígado graso o con enfermedad hepática avanzada), se pueden hacer TC y RM.

La ecografía solo tiene una sensibilidad del 47% cuando el CHC se detecta en etapa temprana en pacientes con CH, por lo que un resultado de imagen negativo no disminuye una elevada sospecha clínica ni reemplaza a la ecografía seriada.

Si la ecografía detecta una masa <10 mm está justificada la repetición de la ecografía a los 3 meses para controlar el crecimiento. Para las lesiones >10 mm, se debe discutir la necesidad de más imágenes por TC o RM, y los riesgos y beneficios de una biopsia a cargo de un especialista. Sin embargo, cabe señalar que la biopsia motivada por la sospecha de CHC suele ser evitada por temor a la siembra de tumores, lo que favorece la generalización de la enfermedad localizada.

Además de las imágenes, los marcadores tumorales como la alfafetoproteína sérica también pueden ser utilizados para detectar el CHC. Generalmente, los niveles de alfafetoproteína >20 ng/ml se consideran una prueba positiva.

Los pacientes con evidencia de una lesión ≥10 mm un nivel sérico de alfafetoproteína >20 ng/ml deben someterse a pruebas de diagnóstico con TC o RM multifásica con contraste.

Por otra parte, los médicos deben recordar que aunque en los pacientes con CH se esperan niveles elevados de alfafetoproteína, incluso en ausencia de CHC, los niveles de alfafetoproteína >400 ng/ml justifican un estudio adicional para descartar el CHC.

Para disminuir el riesgo y retrasar la aparición del carcinoma hepatocelular (CHC) se han propuesto estrategias quimiopreventivas y agentes dietéticos. La inmunización universal y la terapia antiviral para pacientes con infección por los virus de la hepatitis B y C reduce el riesgo de desarrollar CHC.

La aspirina y las estatinas tienen efectos antineoplásicos y propiedades antiinflamatorias que pueden tener un efecto protector sobre el desarrollo del CHC. Sin embargo, todavía hay una falta sustancial de datos sobre este tema. Se necesitan estudios adicionales para determinar el beneficio en este subconjunto de pacientes.

Aunque no se han publicado recomendaciones específicas sobre el uso de medicamentos en pacientes con CH, se puede generalizar que los medicamentos hepatotóxicos deben ser prescritos con precaución.

La encefalopatía hepática (ECH) se refiere a la disfunción cognitiva resultante de una enfermedad hepática que se manifiesta mediante un amplio espectro de síntomas neurocognitivos que van desde las anomalías subclínicas hasta el coma.

En EE. UU., la ECH es una causa importante de morbilidad, mortalidad y gastos de atención sanitaria. Los médicos de atención primaria pueden desempeñar un papel clave en el reconocimiento de los signos y síntomas de la ECH e iniciar el tratamiento precoz, antes de que se requiera la hospitalización. La presentación clínica de la ECH varía ampliamente. Los pacientes con enfermedad mínima pueden tener pocos síntomas, como cambios sutiles de personalidad o pruebas psicométricas anormales.

La encefalopatía hepática (ECH) es importante porque alcanza al 50% de los pacientes con enfermedad hepática crónica. El diagnóstico precoz de ECH mínima puede ayudar a predecir la probabilidad de desarrollar ECH manifiesta y puede permitir el inicio de las modificaciones del tratamiento y del estilo de vida para retardar o prevenir la enfermedad progresiva.

La International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism ha sugerido que los pacientes se sometan a pruebas utilizando 2 tests psicométricos separados ya que cada uno puede evaluar diferentes componentes del funcionamiento cognitivo, mientras que el deterioro en pacientes con ECH mínima puede variar de un paciente a otro.

Algunas pruebas disponibles incluyen Animal Naming Test, Psychometric Hepatic Encephalopathy Score, Critical Flicker Frequency test, Continuous Reaction Time test, Inhibitory Control Test, Stroop Test, Trail Making Test, la prueba Scan computarizada y la electroencefalografía.

Algunas de estas pruebas consumen mucho tiempo y requieren equipos especializados y capacitación del personal. Por lo tanto, no pueden ser realizadas en un entorno de atención primaria ambulatoria muy concurrido. Sin embargo, la prueba Animal Naming Test tiene un elevado grado de precisión, se puede administrar rápidamente y es factible en un entorno ambulatorio.

Los síntomas de la ECH manifiesta son más evidentes e incluyen cambios de personalidad, irritabilidad, desinhibición, alteraciones del sueño, alteración del ciclo del sueño o somnolencia diurna excesiva, desorientación, comportamiento inapropiado, confusión, estupor y coma. Por otra parte, hay síntomas motores como la hipertonía e hiperreflexia, además de signos extrapiramidales como rigidez muscular, bradicinesia, hipocinesia, habla más lenta, temblor tipo Parkinson y discinesia. Finalmente, en las etapas temprana y media de la enfermedad se suele observar asterixis.

El diagnóstico de encefalopatía hepática (ECH) manifiesta se basa principalmente en los hallazgos del examen clínico y se establece solo después de excluir otras causas de disfunción cerebral. Una prueba clave para determinar la gravedad de la ECH es el uso de los Criterios West Haven que ayudan a estratificar a los pacientes en los siguientes grados, basados en la presentación clínica y el estado neuropsiquiátrico:

• Intacta: normal, sin síntomas subclínicos ni deterioro clínicos del estado mental

• Encubierta: encefalopatía mínima y falta de desorientación y asterixis (es decir, grado I)

• Manifiesta (grados II a IV).

Cabe señalar que los niveles elevados de amoníaco en sangre no son diagnósticos de ECH ni tampoco son útiles para determinar el pronóstico o la estadificación. Por lo tanto, no deben usarse para el seguimiento de la ECH.

Es muy importante que los médicos se aseguren de que sus pacientes con cirrosis hepática (CH) reciban las vacunas adecuadas.

Según la guía de US Centers for Desease Control and Prevention, los pacientes con enfermedad hepática crónica deben recibir las siguientes vacunas contra: la influenza (anual), las hepatitis A y B, herpes zoster, Tdap y, 1 dosis de la vacuna neumocócica conjugada (PCV15, PCV20) si el paciente tiene ≥65 años o entre 19 y 64 años, después del diagnóstico de enfermedad hepática. Si se utiliza PCV15, le sigue la aplicación de una dosis de vacuna de polisacáridos antineumocócicos.

Dieta y ejercicio

Se ha demostrado que la dieta mediterránea, evitando la carne roja y los alimentos procesados, brinda los mejores resultados para reducir del riesgo de enfermedad del hígado graso no alcohólica (NAFLD) mejorando la progresión a la esteatohepatitis no alcohólica y eventualmente a la CH. Además, debe contener jarabe de maíz, elevado contenido de fructosa y alimentos ricos en grasas saturadas.

En un ensayo clínico aleatorizado, durante 6 meses los pacientes con NAFLD siguieron una dieta mediterránea de bajo índice glucémico, sin restricciones calóricas mostrando, reducciones en el puntaje NAFLD determinado por la ecografía hepática. Por otra parte, los pacientes que siguieron una dieta mediterránea mostraron una pérdida de peso más significativa que el grupo de control.

Quienes siguieron una dieta mediterránea y hacían ejercicio al menos 30 minutos al día (por ej., ejercicio aeróbico consistente en caminar rápido, correr lento o rápido, bailar) mostraron no solo una pérdida de peso más significativa sino también niveles de aminotransferasas y rigidez hepática no tan elevados en comparación con los controles. Se ha postulado que la causa de la sarcopenia es la hiperamonemia, la autofagia muscular y los bajos niveles de aminoácidos de cadena ramificada. Para prevenir o revertir este estado catabólico, las dietas hiperproteicas pueden ayudar a mantener los niveles de nitrógeno necesarios para evitar la sarcopenia.

Para los pacientes con ECH, la guía para la práctica clínica de la European Association for the Study of the Liver recomienda 1,2 a 1,5 g/kg/día de proteína y al menos 35 kcal/kg/día de ingesta calórica. Por otra parte, la European Association for the Study of the Liver recomienda evitar el ayuno durante más de 6 horas, porque pone aumenta el riesgo de entrar en un estado catabólico durante la noche. Por lo tanto, las ingestas deben ser de cantidades pequeñas y frecuentes, con refrigerios nocturnos que contengan cantidades elevadas de carbohidratos y proteínas para mejorar el equilibrio del nitrógeno durante toda la noche.

Para los pacientes con cirrosis hepática (CH) y ascitis, una parte importante del manejo de los síntomas es la restricción del sodio.

La ingesta de sodio debe limitarse a <2 g/día u 88 mEq/día, ya que se ha observado que el desarrollo de ascitis es secundario a la retención renal de sodio. En general, los pacientes pueden cumplir esta recomendación evitando la sal añadida y las comidas previamente preparadas, que a menudo tienen un elevado contenido de sodio. Sin embargo, no se recomienda una restricción extrema <2 g/día ya que puede reducir la ingesta de alimentos, empeorando la mala nutrición y el estado catabólico común en los pacientes con CH. Por otra parte, para los pacientes que toman diuréticos, una marcada reducción en la ingesta de sodio puede exacerbar la hiponatremia.

La restricción de líquidos de 1 a 1,5l/día debe reservarse para los pacientes con hipervolemia clínica e hiponatremia grave (sodio sérico <125 mEq/l).

La restricción de líquido es más efectiva cuando la ingesta de líquido es menor que el volumen urinario. Sin embargo, el volumen urinario suele ser bajo en los pacientes con CH, de modo que es casi imposible una restricción adecuada de líquido y, por lo tanto, no se recomienda.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti