Los científicos clínicos del Hospital Infantil Ann & Robert H. Lurie de Chicago formaron parte de un grupo diverso e internacional de expertos encargado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) con el desarrollo y validación de nuevos criterios basados en datos para la sepsis en niños. La sepsis es una importante carga para la salud pública y se cobra la vida de más de 3,3 millones de niños en todo el mundo cada año.
Los nuevos criterios de sepsis pediátrica, llamados criterios de Phoenix, siguen el cambio de paradigma en los recientes criterios para adultos que definen la sepsis como una respuesta grave a una infección que implica disfunción orgánica, en contraposición a un enfoque anterior en la inflamación sistémica. Los nuevos criterios de sepsis pediátrica y su desarrollo se presentan en dos artículos publicados en JAMA en enero de 2024 y anunciados simultáneamente en el Congreso de Cuidados Críticos de SCCM en Phoenix, Arizona.
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Criterios de consenso internacional para la sepsis y el shock séptico pediátricos Puntos clave Pregunta ¿Cómo se deben identificar los niños con sospecha de infección con mayor riesgo de mortalidad, indicativo de sepsis? Hallazgos Utilizando una encuesta internacional, una revisión sistemática y un análisis de más de 3 millones de consultas de atención médica pediátrica y un proceso de consenso, se desarrollaron nuevos criterios para la sepsis y el shock séptico en niños. La sepsis pediátrica en niños (<18 años) con sospecha de infección se identificó mediante al menos 2 puntos en el nuevo Phoenix Sepsis Score, incluida la disfunción de los sistemas respiratorio, cardiovascular, de coagulación y/o neurológico; y shock séptico como sepsis con al menos 1 punto cardiovascular en el Phoenix Sepsis Score. Significado Los nuevos criterios para la sepsis y el shock séptico pediátricos son aplicables a nivel mundial. |
Importancia
La sepsis es una de las principales causas de muerte entre niños en todo el mundo. Los criterios pediátricos actuales para la sepsis se publicaron en 2005 basándose en la opinión de expertos. En 2016, las Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) definieron la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, pero excluyó a los niños.
Objetivo
Actualizar y evaluar criterios de sepsis y shock séptico en niños.
Revisión de evidencia
La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) convocó a un grupo de trabajo de 35 expertos pediátricos en cuidados críticos, medicina de emergencia, enfermedades infecciosas, pediatría general, enfermería, salud pública y neonatología de 6 continentes.
Utilizando evidencia de una encuesta internacional, una revisión sistemática y un metanálisis, y una nueva puntuación de disfunción orgánica desarrollada en base a más de 3 millones de visitas a registros médicos electrónicos de 10 sitios en 4 continentes, se empleó un proceso de consenso Delphi modificado para desarrollar criterios.
Hallazgos
Según los datos de la encuesta, la mayoría de los médicos pediátricos utilizaron sepsis para referirse a una infección con disfunción orgánica potencialmente mortal, lo que difería de los criterios de sepsis pediátrica anteriores que utilizaban criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), que tienen propiedades predictivas deficientes, e incluían los criterios redundantes del término, sepsis grave .
El grupo de trabajo SCCM recomienda que la sepsis en niños se identifique mediante una puntuación Phoenix Sepsis de al menos 2 puntos en niños con sospecha de infección, lo que indica una disfunción potencialmente mortal de los sistemas respiratorio, cardiovascular, de coagulación y/o neurológico.
Los niños con una puntuación Phoenix Sepsis de al menos 2 puntos tuvieron una mortalidad hospitalaria del 7,1% en entornos de mayores recursos y del 28,5% en entornos de menores recursos, más de 8 veces la de los niños con sospecha de infección que no cumplían estos criterios.
La mortalidad fue mayor en los niños que tenían disfunción orgánica en al menos 1 de 4 sistemas de órganos (respiratorio, cardiovascular, de coagulación y/o neurológico) que no era el sitio principal de infección.
El shock séptico se definió como niños con sepsis que tenían disfunción cardiovascular, indicada por al menos 1 punto cardiovascular en el Phoenix Sepsis Score, que incluía hipotensión grave para la edad, lactato en sangre superior a 5 mmol/L o necesidad de medicación vasoactiva. Los niños con shock séptico tuvieron una tasa de mortalidad hospitalaria del 10,8% y el 33,5% en entornos de mayores y menores recursos, respectivamente.
Conclusiones y relevancia
Los criterios de sepsis de Phoenix para la sepsis y el shock séptico en niños fueron derivados y validados por el Grupo de Trabajo Internacional de Definición de Sepsis Pediátrica del SCCM utilizando una gran base de datos y una encuesta internacionales, una revisión sistemática y un metanálisis, y un enfoque de consenso Delphi modificado. Una puntuación Phoenix Sepsis de al menos 2 identificó una disfunción orgánica potencialmente mortal en niños menores de 18 años con infección, y su uso tiene el potencial de mejorar la atención clínica, la evaluación epidemiológica y la investigación sobre sepsis pediátrica y shock séptico en todo el mundo.
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Conceptos clave para la sepsis pediátrica
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Criterios para identificar a niños con shock séptico
El shock séptico pediátrico se identificó en niños con sepsis por al menos 1 punto en el componente cardiovascular del Phoenix Sepsis Score (es decir, hipotensión grave para la edad, lactato en sangre >5 mmol/L o recepción de medicación vasoactiva).
Debido a que es posible que los medicamentos vasoactivos no estén disponibles en algunos entornos clínicos, este enfoque permitió la identificación del shock séptico en ausencia de dichos recursos. La prevalencia de shock séptico entre niños con sepsis fue del 53,7% (5502 de 10 243) en entornos de mayores recursos y del 81,3% (1260 de 1549) en entornos de menores recursos y se asoció con una mortalidad hospitalaria del 10,8% (593 de 5502) y 33,5% (422 de 1260), respectivamente.
Disfunción de órganos alejados del sitio primario de infección
Los niños que cumplían con los criterios de sepsis de Phoenix incluyeron aquellos con disfunción orgánica limitada al órgano primario infectado (p. ej., disfunción respiratoria aislada en un niño con neumonía) y aquellos con puntuaciones de Phoenix Sepsis que indicaban disfunción de órganos alejados del sitio primario de infección (p. ej., enfermedad respiratoria, disfunción en un niño con meningitis).
Sin embargo, los niños con sepsis y disfunción de órganos alejados del sitio primario de infección, que incluye pacientes con shock séptico y aquellos con disfunción multiorgánica, representan un subconjunto importante y distinto de niños con sepsis. Los niños con sepsis y disfunción de órganos remotos tuvieron una mayor mortalidad (8,0 % [700 de 8728] y 32,3 % [427 de 1320] en entornos de mayores y menores recursos, respectivamente) y representaron el 85,2 % (8728 de 10 243) y el 85,2 %. (1320 de 1549) de niños con sepsis en entornos de mayores y menores recursos, respectivamente.
Por el contrario, los niños con una puntuación Phoenix Sepsis de al menos 2 que tenían disfunción orgánica limitada al sitio primario de infección tuvieron una mortalidad del 1,7% y el 6,1% en entornos de mayores y menores recursos, respectivamente.
Discusión
Los criterios de Phoenix para sepsis pediátrica y shock séptico, desarrollados con una encuesta internacional, una revisión sistemática, análisis de más de 3 millones de consultas pediátricas y un proceso de consenso Delphi modificado, fueron diseñados para identificar de manera confiable a los niños con sepsis con fines de atención clínica. , evaluación comparativa, mejora de la calidad, epidemiología e investigación en sepsis pediátrica.
El método utilizado para desarrollar los criterios aprovechó el conocimiento adquirido mediante el proceso Sepsis-3 al tiempo que incorporó elementos novedosos, utilizó un grupo de trabajo globalmente diverso y se basó en datos de diversos sistemas de atención médica.
El SIRS ya no debe usarse para diagnosticar sepsis en niños y, dado que cualquier afección potencialmente mortal es grave, el término sepsis grave es redundante. Se pretendía que los criterios de Phoenix fueran aplicables a nivel mundial y fueron nombrados en referencia al significado simbólico del fénix mitológico y al lugar donde se presentaron los criterios durante el Congreso SCCM de 2024 (Phoenix, Arizona).
Comentarios
“Los últimos criterios de sepsis pediátrica se desarrollaron hace casi 20 años y se basaron en la opinión de expertos, mientras que los nuevos criterios que derivamos se basan en datos de registros médicos electrónicos y análisis de más de 3 millones de consultas de atención médica pediátrica en 10 hospitales de todo el mundo incluso en entornos de bajos recursos”, dijo el autor principal de uno de los artículos, L. Nelson Sanchez-Pinto, MD, MBI, médico de cuidados intensivos en Lurie Children's, quien codirigió el grupo de datos del grupo de trabajo SCCM con Tellen D. Bennett. , MD, MS, en la Universidad de Colorado.
“Utilizamos un enfoque de aprendizaje automático para limitar los elementos que eran más efectivos para identificar a los niños con alto riesgo de morir por disfunción orgánica en el contexto de una infección. Los criterios que desarrollamos se basan en cuatro sistemas: cardiovascular, respiratorio, neurológico y de coagulación. Estos criterios son mejores que los antiguos para identificar a los niños con infecciones con mayor riesgo de malos resultados y son aplicables a nivel mundial, incluso en entornos de bajos recursos”.
La Dra. Sánchez-Pinto es profesora asociada de pediatría y medicina preventiva en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, así como becaria de investigación Warren y Eloise Batts en Lurie Children's. Su trabajo basado en datos para derivar los nuevos criterios de sepsis fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH).
Investigadores
El equipo de liderazgo de SCCM que reunió al grupo de trabajo sobre sepsis pediátrica incluyó a Lauren Sorce, PhD, RN, CPNP-AC/PC, FCCM, FAAN, enfermera científica de la Junta de Fundadores y directora asociada de investigación en enfermería de Lurie Children's, así como profesora asistente. de Pediatría de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. Desde entonces, el Dr. Sorce ha sido nombrado presidente de SCCM.
El grupo de trabajo sobre sepsis pediátrica también incluyó a Elizabeth Alpern, MD, MSCE, jefa de división de medicina de emergencia en Lurie Children's y profesora de pediatría en la Facultad de medicina Feinberg de la Universidad Northwestern.
La investigación en el Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital de Chicago se lleva a cabo a través del Stanley Manne Children's Research Institute, que se centra en mejorar la salud infantil, transformar la medicina pediátrica y garantizar futuros más saludables a través de la búsqueda incesante del conocimiento. Lurie Children's es una organización sin fines de lucro comprometida a brindar acceso a una atención excepcional para cada niño. Está clasificado como uno de los mejores hospitales infantiles del país según U.S. News & World Report. Lurie Children's es el campo de formación pediátrica de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern.