| Introducción |
Como primera parte de una actualización de la guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de infecciones intraabdominales complicadas en adultos, niños y embarazadas, desarrollada por la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas, presentamos 21 recomendaciones actualizadas. Estas recomendaciones abarcan la evaluación de riesgos, el diagnóstico por imágenes y la evaluación microbiológica. Las recomendaciones del panel se basan en evidencia derivada de revisiones sistemáticas de la literatura y se adhieren a una metodología estandarizada para calificar la certeza de la evidencia y la solidez de la recomendación de acuerdo con el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluación).
Una infección intraabdominal complicada se extiende más allá de la víscera hueca de origen hacia el espacio peritoneal o una región estéril de la cavidad abdominal y se asocia con peritonitis con o sin formación de abscesos. Esta terminología no pretende describir la gravedad o la anatomía de la infección.
Una infección intraabdominal no complicada implica sólo una inflamación intramural del tracto gastrointestinal sin extensión al espacio peritoneal y puede progresar a una infección complicada si no se trata adecuadamente.
Las presentes recomendaciones se basan en evidencia derivada de revisiones sistemáticas de la literatura y se adhieren a una metodología estandarizada para calificar la certeza de la evidencia y la solidez de la recomendación de acuerdo con el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluación).
| Recomendación: Herramientas de puntuación de la gravedad de la enfermedad |
En adultos y niños con infección intraabdominal complicada, ¿qué puntuación de gravedad de la enfermedad para la estratificación de riesgo calculada dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al hospital o a la unidad de cuidados intensivos (UCI) predice mejor la mortalidad a 30 días o en el hospital?
| Recomendación: La estratificación del riesgo según la gravedad de la enfermedad es importante para el tratamiento de la infección intraabdominal complicada. Para adultos con infección intraabdominal complicada, si se utiliza una puntuación de gravedad de la enfermedad, el panel sugiere APACHE II (Evaluación de Salud Crónica de la Edad de Fisiología Aguda II) como la puntuación de gravedad de la enfermedad preferida para la estratificación del riesgo dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al hospital o a la UCI. |
| Observación: • Debido a que la puntuación de gravedad de la sepsis de la WSES (Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia) es específica de la infección intraabdominal complicada y funciona bien, es una alternativa aceptable al APACHE II para adultos con infección intraabdominal complicada. En la actualidad, no se puede recomendar ningún sistema de puntuación de la gravedad de la enfermedad específico para la infección intraabdominal complicada para guiar el tratamiento de los pacientes pediátricos con infección intraabdominal complicada. |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de apendicitis aguda (adultos) |
En adultos con sospecha de apendicitis aguda, ¿se debe obtener ultrasonido (US), CT o MRI como modalidad de imagen inicial?
En adultos con sospecha de apendicitis, si las imágenes iniciales no son concluyentes, ¿se debe obtener una ecografía, una tomografía computarizada o una resonancia magnética para las imágenes posteriores?
| Recomendación: En adultos no embarazadas con sospecha de apendicitis aguda, el panel sugiere obtener una TC abdominal como modalidad de imagen inicial para diagnosticar apendicitis aguda. |
| Observaciones: • El contraste intravenoso suele ser apropiado siempre que se obtiene una TC en adultos con sospecha de apendicitis aguda; sin embargo, la TC sin contraste intravenoso también tiene una alta precisión diagnóstica para detectar apendicitis aguda y puede ser apropiada. • Debido a la precisión de la TC, generalmente no son necesarios estudios de imágenes adicionales inmediatos además de la TC. Si una TC es negativa pero persiste la sospecha clínica de apendicitis aguda, considere la observación y cuidados de apoyo, con o sin antibióticos; si la sospecha clínica es alta, considerar la intervención quirúrgica. • La ecografía, cuando es definitivamente positiva o definitivamente negativa, y la resonancia magnética también son razonablemente precisas y pueden preceder a la TC, según el paciente y las circunstancias clínicas. |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de apendicitis aguda (niños) |
En niños con sospecha de apendicitis aguda, ¿se debe obtener ultrasonido (US), CT o MRI como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En niños y adolescentes con sospecha de apendicitis aguda, el panel sugiere obtener una ecografía abdominal como modalidad de imagen inicial para diagnosticar la apendicitis aguda (recomendación condicional*, certeza de evidencia muy baja) . |
| Observación: • La ecografía generalmente está disponible, pero también depende del operador y puede producir resultados equívocos. La resonancia magnética no siempre está disponible y es posible que se requiera sedación para los niños pequeños. La TC generalmente está disponible, pero implica exposición a radiación y puede requerir el uso de contraste intravenoso o sedación. |
En niños con sospecha de apendicitis, si las imágenes iniciales no son concluyentes, ¿se debe obtener una ecografía, una tomografía computarizada o una resonancia magnética para las imágenes posteriores?
| Recomendación: En niños y adolescentes con sospecha de apendicitis aguda, si la ecografía inicial es equívoca/no diagnóstica y la sospecha clínica persiste, el panel sugiere obtener una resonancia magnética o una tomografía computarizada abdominal como imagen posterior para diagnosticar la apendicitis aguda en lugar de obtener otra ecografía (recomendación condicional*, muy baja certeza de la evidencia) . |
| Observaciones: • La ecografía generalmente está disponible, pero también depende del operador y puede producir resultados equívocos. La resonancia magnética no siempre está disponible y es posible que se requiera sedación para los niños pequeños. La TC generalmente está disponible, pero implica exposición a radiación y puede requerir el uso de contraste intravenoso o sedación. • La TC con contraste intravenoso suele ser apropiada cuando se realiza en niños con sospecha de apendicitis aguda después de una ecografía equívoca; sin embargo, puede ser apropiada la TC sin contraste intravenoso. 1 • Dependiendo de la situación clínica, puede ser apropiada la observación en lugar de las imágenes posteriores. • Si existe una fuerte sospecha clínica de apendicitis después de imágenes equívocas, también se puede considerar la laparoscopia exploradora o laparotomía si las imágenes posteriores retrasan el tratamiento adecuado. |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de apendicitis aguda (personas embarazadas) |
En personas embarazadas con sospecha de apendicitis aguda, ¿se debe obtener una ecografía (US) o una resonancia magnética como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En personas embarazadas con sospecha de apendicitis aguda, el panel sugiere obtener una ecografía abdominal como modalidad de imagen inicial para diagnosticar la apendicitis aguda (recomendación condicional*, certeza de evidencia muy baja) . |
| Observación: • También sería razonable obtener inicialmente una resonancia magnética en personas embarazadas con sospecha de apendicitis aguda si el acceso a una resonancia magnética está disponible. La estrategia de imágenes condicional sugerida (EE.UU., luego resonancia magnética para resultados equívocos) probablemente produciría los mismos resultados que una resonancia magnética únicamente. |
En mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, si las imágenes iniciales no son concluyentes, ¿se debe obtener una ecografía o una resonancia magnética para las imágenes posteriores?
| Recomendación: En mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis aguda, si la ecografía inicial es equívoca/no diagnóstica y la sospecha clínica persiste, el panel sugiere obtener una resonancia magnética como imagen posterior para diagnosticar la apendicitis aguda ( recomendación condicional*, evidencia de certeza muy baja ). |
| Observación: • También sería razonable obtener inicialmente una resonancia magnética en personas embarazadas con sospecha de apendicitis aguda si el acceso a una resonancia magnética está disponible. La estrategia de imágenes condicional sugerida (EE.UU., luego resonancia magnética para resultados equívocos) probablemente produciría los mismos resultados que una resonancia magnética únicamente. |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de colecistitis aguda o colangitis aguda (adultos) |
En adultos con sospecha de colecistitis aguda o colangitis aguda, ¿se debe obtener una ecografía (EE.UU.) o una TC abdominal como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En adultos no embarazadas con sospecha de colecistitis aguda o colangitis aguda, el panel sugiere ecografía abdominal como modalidad de diagnóstico por imágenes inicial ( recomendación condicional * , certeza de evidencia muy baja ). |
| Observaciones: • El diagnóstico de colangitis aguda debe incluir signos clínicos (ictericia, fiebre, escalofríos y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen), hallazgos de laboratorio (indicadores de inflamación y estasis biliar) y hallazgos de imágenes (dilatación biliar o evidencia de una etiología, p. ej., estenosis, cálculos, masa obstructiva). • No identificamos ningún estudio que evaluara la exactitud de la ecografía o la TC abdominal para el diagnóstico de colangitis aguda y nos basamos en pruebas indirectas de la colecistitis aguda. • Debido a que la colecistitis aguda y la colangitis aguda son poco frecuentes en los niños, no se revisó sistemáticamente la evidencia para los niños; sin embargo, sería razonable reflejar la vía de obtención de imágenes para adultos en niños. |
En adultos con sospecha de colecistitis aguda o colangitis aguda, si las imágenes iniciales no son concluyentes, ¿se debe obtener CT, MRI/MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética) o HIDA (ácido iminodiacético hepatobiliar) para imágenes posteriores?
| Recomendación: En adultos no embarazadas con sospecha de colecistitis aguda o colangitis aguda, si la ecografía inicial es equívoca/no diagnóstica y la sospecha clínica persiste, el panel sugiere obtener una tomografía computarizada abdominal como imagen posterior para diagnosticar colecistitis aguda o colangitis aguda ( recomendación condicional*, muy baja certeza de la evidencia). |
| Observaciones: • El diagnóstico de colangitis aguda debe incluir signos clínicos (ictericia, fiebre, escalofríos y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen), hallazgos de laboratorio (indicadores de inflamación y estasis biliar) y hallazgos de imágenes (dilatación biliar o evidencia de una etiología, p. ej., estenosis, cálculos, masa obstructiva). • Es preferible la TC con contraste intravenoso y suele ser apropiada cuando se obtiene la TC para imágenes posteriores. • No identificamos ningún estudio que evaluara la exactitud de la ecografía o la TC abdominal para el diagnóstico de colangitis aguda y nos basamos en pruebas indirectas de la colecistitis aguda. • Debido a que la colecistitis aguda y la colangitis aguda son poco frecuentes en los niños, no se revisó sistemáticamente la evidencia para los niños; sin embargo, sería razonable reflejar la vía de obtención de imágenes para adultos en niños. |
| Recomendación: En adultos no embarazadas con sospecha de colecistitis aguda, si tanto la ecografía como la TC son equívocas/no diagnósticas y la sospecha clínica persiste, el panel sugiere obtener una resonancia magnética abdominal/CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética) o una exploración con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) como imágenes posteriores para diagnosticar colecistitis aguda. |
| Observaciones: • Si tanto la ecografía abdominal como la TC no son concluyentes pero se sospecha colangitis aguda, la MRI/MRCP es una opción razonable. • El diagnóstico de colangitis aguda debe incluir signos clínicos (ictericia, fiebre, escalofríos y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen), hallazgos de laboratorio (indicadores de inflamación y estasis biliar) y hallazgos de imágenes (dilatación biliar o evidencia de una etiología, p. ej., estenosis, cálculos, masa obstructiva). • Debido a que la colecistitis aguda y la colangitis aguda son poco frecuentes en los niños, no se revisó sistemáticamente la evidencia para los niños; sin embargo, sería razonable reflejar la vía de obtención de imágenes para adultos en niños |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de colecistitis aguda o colangitis aguda (personas embarazadas) |
En mujeres embarazadas con sospecha de colecistitis aguda o colangitis aguda, ¿se debe obtener una ecografía o una resonancia magnética abdominal como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En personas embarazadas con sospecha de colecistitis aguda o sospecha de colangitis aguda, se puede considerar la ecografía o la resonancia magnética como modalidad de diagnóstico por imágenes inicial; sin embargo, el panel no puede recomendar una modalidad de imágenes frente a la otra ( brecha de conocimiento ). |
| Observación: • El diagnóstico de colangitis aguda debe incluir signos clínicos (ictericia, fiebre, escalofríos y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen), hallazgos de laboratorio (indicadores de inflamación y estasis biliar) y hallazgos de imágenes (dilatación biliar o evidencia de una etiología, p. ej., estenosis, cálculos, masa obstructiva). |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de diverticulitis aguda (adultos) |
En adultos con sospecha de diverticulitis aguda, ¿se debe obtener TC, ecografía (ultrasonido) o resonancia magnética como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En adultos no embarazadas con sospecha de diverticulitis aguda, el panel sugiere la obtención de una TC abdominal como modalidad de diagnóstico inicial. |
| Observación: • El contraste intravenoso suele ser apropiado siempre que se obtiene una TC y puede ser útil para caracterizar y detectar anomalías sutiles de la pared intestinal y complicaciones de la diverticulitis; sin embargo, puede ser apropiada la TC sin contraste intravenoso. 1 |
| Recomendación: En adultos no embarazadas con sospecha de diverticulitis aguda, si la TC no está disponible o está contraindicada, el panel sugiere obtener una ecografía o una resonancia magnética como modalidad de diagnóstico inicial ( recomendación condicional*, certeza de evidencia muy baja ). |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de diverticulitis aguda (personas embarazadas) |
En mujeres adultas embarazadas con sospecha de diverticulitis aguda, ¿se debe obtener TC, ecografía (ultrasonido) o resonancia magnética como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En mujeres adultas embarazadas con sospecha de diverticulitis aguda, se puede considerar la ecografía o la resonancia magnética para obtener imágenes; sin embargo, el panel no puede recomendar una modalidad de imágenes frente a la otra ( brecha de conocimiento). |
| Recomendación: diagnóstico por imágenes ante sospecha de absceso intraabdominal agudo (adultos) |
En adultos con sospecha de absceso intraabdominal agudo, ¿se debe obtener una ecografía (ultrasonido) o una TC abdominal como modalidad de imagen inicial?
En adultos con sospecha de absceso intraabdominal agudo, si las imágenes iniciales no son concluyentes, ¿se debe obtener una resonancia magnética para imágenes posteriores?
| Recomendación: En adultos y adolescentes no embarazadas con sospecha de absceso intraabdominal agudo, sugerimos obtener una TC abdominal como modalidad de diagnóstico por imágenes inicial ( recomendación condicional*, certeza de evidencia muy baja ). |
| Observaciones: • Cuando se obtiene una TC, el uso de contraste intravenoso puede mejorar la visualización de la pared del absceso. • Debido a la precisión de la TC, no deberían ser necesarios estudios de imagen adicionales inmediatos además de la TC |
| Recomendación: diagnóstico por imágenes ante sospecha de absceso intraabdominal agudo (niños) |
En niños con sospecha de absceso intraabdominal agudo, ¿se debe obtener una ecografía o una TC abdominal como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En niños con sospecha de absceso intraabdominal agudo, sugerimos obtener una ecografía abdominal como modalidad de diagnóstico por imágenes inicial ( recomendación condicional*, certeza de evidencia muy baja ). |
| Observaciones: • Al menos un estudio sugiere que la resonancia magnética es una opción razonable para la obtención de imágenes iniciales en caso de sospecha de absceso intraabdominal agudo en niños. • La ecografía generalmente está disponible, pero también depende del operador y puede producir resultados equívocos. La resonancia magnética no siempre está disponible y es posible que se requiera sedación para los niños pequeños. La TC generalmente está disponible, pero implica exposición a radiación y puede requerir el uso de contraste intravenoso o sedación. |
En niños con sospecha de absceso intraabdominal agudo, si las imágenes iniciales no son concluyentes, ¿se debe obtener una resonancia magnética para imágenes posteriores?
| Recomendación: En niños con sospecha de absceso intraabdominal agudo, si la ecografía inicial es equívoca/no diagnóstica y la sospecha clínica persiste, el panel sugiere TC o RM como imágenes posteriores para diagnosticar un absceso intraabdominal agudo ( recomendación condicional*, certeza muy baja de evidencia ). |
| Observación: • La ecografía generalmente está disponible, pero también depende del operador y puede producir resultados equívocos. La resonancia magnética no siempre está disponible y es posible que se requiera sedación para los niños pequeños. La TC generalmente está disponible, pero implica exposición a radiación y puede requerir el uso de contraste intravenoso o sedación. |
| Recomendación: Diagnóstico por imágenes ante sospecha de absceso intraabdominal agudo (personas embarazadas) |
En mujeres embarazadas con sospecha de absceso intraabdominal agudo, ¿se debe obtener una ecografía o una resonancia magnética abdominal como modalidad de imagen inicial?
| Recomendación: En mujeres embarazadas con sospecha de absceso intraabdominal agudo, se puede considerar la ecografía o la resonancia magnética como modalidad inicial de diagnóstico por imágenes; sin embargo, el panel no puede recomendar uno frente al otro ( brecha de conocimiento). |
| Recomendaciones: hemocultivos para infección intraabdominal conocida o sospechada (adultos y niños) |
En adultos y niños con infección intraabdominal conocida o sospechada (no complicada o complicada), ¿se deben obtener hemocultivos para efectuar un cambio significativo en la terapia antimicrobiana?
| Recomendación: En adultos y niños con sospecha de infecciones intraabdominales que tienen temperatura elevada Y : hipotensión y/o taquipnea y/o delirio, O existe preocupación por organismos resistentes a los antibióticos que informarían el régimen de tratamiento, sugerimos obtener hemocultivos ( condicional *recomendación, muy baja certeza de la evidencia ). |
| Observaciones: • Falta evidencia directa sobre la obtención de hemocultivos en pacientes con infecciones intraabdominales. • La preocupación por los organismos resistentes a los antibióticos incluye altas tasas de resistencia regional a agentes de uso común administrados como tratamiento empírico para infecciones intraabdominales, antecedentes del paciente de cualquier colonización o infección con organismos no susceptibles a los regímenes empíricos de uso común dentro de los 90 días anteriores, tratamiento con antibióticos dentro de los 90 días anteriores, pacientes de edad avanzada o inmunocomprometidos o pacientes con otras comorbilidades importantes y/o infecciones asociadas a la atención sanitaria. |
| Recomendación: En adultos y niños no inmunocomprometidos con sospecha de infecciones intraabdominales que tienen una temperatura normal/elevada pero no tienen hipotensión, taquipnea o delirio, y no hay preocupación por organismos resistentes a los antibióticos que informarían el régimen de tratamiento, sugerimos no obtener hemocultivos de forma rutinaria ( recomendación condicional*, certeza de la evidencia muy baja para adultos/certeza de la evidencia baja para niños ). |
| Recomendación: cultivo de líquido intraabdominal en caso de infección intraabdominal conocida o sospechada (adultos y niños) |
En adultos y niños con infección intraabdominal conocida o sospechada (no complicada o complicada), ¿se deben obtener cultivos de líquido intraabdominal para efectuar un cambio significativo en la terapia antimicrobiana?
| Recomendación: En adultos y niños con infección intraabdominal complicada a quienes se les realiza un procedimiento para el control del foco, sugerimos obtener cultivos intraabdominales para guiar la terapia antimicrobiana ( recomendación condicional*, certeza de evidencia moderada ). |
| Recomendación: En adultos y niños con apendicitis no complicada sometidos a apendicectomía, sugerimos no obtener cultivos intraabdominales de forma rutinaria. |
| Observaciones: • Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de contraer organismos resistentes a los antibióticos y, en general, están justificados los cultivos intraabdominales. • En el momento de la cirugía, si se sospecha o se reconoce una enfermedad complicada, se pueden recomendar cultivos intraabdominales. |
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