La obstrucción nasal y la rinorrea son dos de las molestias más comunes entre los pacientes pediátricos. La obstrucción nasal representa la ausencia o reducción del flujo de aire nasal. Los niños con obstrucción nasal presentan estertor, respiración bucal, y voz hiponasal. La obstrucción nasal y la rinorrea suelen presentarse juntas, pero pueden hacerlo de forma aislada. Las causas varían desde locales hasta sistémicas, y pueden ser benignas o patológicas. Los pacientes pueden tener presentaciones con efectos leves sobre la calidad de vida hasta dificultad respiratoria potencialmente mortal, dependiendo de la edad del paciente y la causa de los síntomas (Tabla 1). En este artículo se repasan los trastornos nasales más comunes observados en el entorno de la atención primaria.

De particular importancia son los trastornos nasales de la infancia. Los bebés de corta edad respiran por la nariz de forma obligatoria. La obstrucción bilateral severa en neonatos causa rápidamente distrés respiratorio; sin embargo, incluso la obstrucción unilateral puede causar dificultad respiratoria, apnea obstructiva del sueño o contribuir a la mala alimentación. ^(1)(2)(3)

En niños mayores, se ha demostrado que la obstrucción nasofaríngea y, en menor grado, la obstrucción nasal, causan apnea obstructiva del sueño, lo que resulta en somnolencia diurna, falta de concentración, problemas de conducta y riesgo de enfermedad cardiovascular más tarde

en la vida.^{(1)(4)(5)(6)(7)} La rinorrea y la respiración bucal pueden alterar la calidad de vida de niños y padres, y hay evidencia contradictoria que sugiere que respirar por la boca puede contribuir a cambios craneofaciales (facies adenoidea).⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Los resultados de una anamnesis y un examen físico detallados pueden sugerir una causa específica susceptible de tratamiento médico. Todos los niños que presenten problemas de obstrucción nasal y rinorrea deben someterse a una otoscopia para evaluar enfermedad del oído medio.

Los niños que fracasan en el manejo inicial de su obstrucción nasal o rinorrea deben ser derivados un otorrinolaringólogo para una evaluación adicional. Además, los pacientes que presentan signos preocupantes de obstrucción nasal asociados con dificultad respiratoria, como retracciones, aleteo nasal, o cianosis, o que tienen presentaciones atípicas también deben ser derivados para evaluación y tratamiento.

Los niños rara vez requieren imágenes antes de ser remitidos, y lo mejor es consultar con un otorrinolaringólogo antes de realizar el pedido de estudios adicionales para garantizar que se solicite el estudio apropiado y limitar imágenes y/o sedaciones innecesarias.

La rinorrea y la obstrucción nasal pueden ser variaciones fisiológicas. El ciclo nasal es un patrón cíclico de congestión y descongestión de los lados alternos de la nariz, que es un hecho fisiológico normal. El ciclo nasal suele ocurrir en pacientes sin ser detectado ni causar preocupación, pero puede ser notable si el ciclo aumenta en intensidad o la nariz tiene una resistencia más alta de lo normal al flujo de aire.^{(1)(10)(11)(12)(13)(14)}

Los niños con obstrucción nasal unilateral relacionada con una variación anatómica (es decir, desviación septal) pueden presentar obstrucción nasal paradójica. Pueden sentirse molestos por la congestión intermitenteen su lado patente relacionado con el ciclo nasal porque sólo tienen una vía aérea nasal funcional.^{(1)(11)(14)(15)(16)} Para lactantes y niños que muestran molestias por el ciclo nasal normal se pueden proporcionar aerosoles nasales con solución salina para reducir la inflamación nasal causada por alérgenos. Aquellos con malestar significativo pueden ser derivados a otorrinolaringología.

La rinitis neonatal se refiere a la congestión intermitente sin patología subyacente identificable en niños ≤ 3 años. La rinitis neonatal suele ser benigna y causa estertor sin molestias, pero puede provocar ingreso hospitalario cuando es grave. La causa es multifactorial y puede deberse a ciclo nasal, infección viral, traumatismo e irritantes, incluido el reflujo.^(3)(17)(18) El tratamiento conservador suele ser suficiente e implica solución salina nasal, tratar el reflujo si está presente y evitar la succión excesiva. Ocasionalmente, los pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento corto con oximetazolina tópica o gotas nasales de corticosteroides.

La oximetazolina es un agonista adrenérgico α1 y α2 que causa descongestión a través de vasoconstricción. La oximetazolina no puede administrarse durante más de 3 días sin riesgo de rebote de la congestión.⁽¹⁹⁾ El uso de oximetazolina tópica no está indicado en niños menores de 6 años, pero es bien tolerado cuando se administra apropiadamente.

A menos que se haga bajo la orientación de un otorrinolaringólogo, los corticosteroides nasales no deben administrarse por más de 7 días debido al pequeño riesgo de efectos adversos sistémicos y supresión suprarrenal.^{(20)(21)(22)(23)} Los niños cuyos síntomas nasales no mejoran con un ciclo corto de oximetazolina o corticosteroides tópicos deben ser derivados a un otorrinolaringólogo.

La rinitis viral aguda es la causa más común de obstrucción nasal y rinorrea en la infancia. El “resfrío común” es causado por muchos virus: rinovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, coronavirus, virus coxsackie, virus sincicial respiratorio y rinitis. La rinitis aparece como la fase prodrómica de muchos otros virus infantiles.^(1)(3)(24) Los niños en guarderías y preescolares tienen un mayor riesgo de infección viral recurrente debido a exposición frecuente.

La infección recurrente daña la mucosa nasal y puede resultar en una reducción del aclaramiento mucociliar y en un aumento de las células caliciformes durante semanas después de la infección, causando estertor persistente y rinorrea.^(1)(25) Además de sacar a los niños del entorno en el que se encuentran expuestos a los virus, es poco lo que se puede hacer para evitar las infecciones virales recurrentes.

La apariencia característica de la mucosa nasal es enrojecida o pálida y edematizada, con drenaje claro o purulento. Los pacientes deben ser tratados con solución salina nasal, succión y antipiréticos según sea necesario. Los niños con síntomas nasales prolongados deben ser evaluados para descartar otras patologías.⁽³⁾

La reducción del aclaramiento mucociliar y el aumento de la producción de moco por la infección viral pueden resultar en mucostasis, infección bacteriana secundaria y rinosinusitis. Los patógenos más comunes que causan rinosinusitis aguda son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, estafilococos, y Moraxella catarrhalis.^(1)(26) Aunque los senos nasales se neumatizan durante la infancia, los senos maxilares y etmoidales están presentes al nacer, e incluso los bebés y niños pequeños pueden desarrollar sinusitis.⁽²¹⁾

Un niño con secreción nasal o tos durante más de 10 días, que empeora después de una mejoría inicial, o con temperatura superior a 102°F (>39°C) y secreción purulenta durante más de 3 días, debe ser tratado por rinosinusitis aguda con amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico.^{(27)(28)(29)(30)(31)} Las infecciones virales son una causa mucho más común de rinorrea aguda y congestión en los niños que las infecciones bacterianas, y en la medida de lo posible se debe evitar el uso excesivo de antibióticos para infecciones no complicadas.

La rinosinusitis aguda debe diagnosticarse clínicamente; la radiografía y la tomografía computarizada (TC) de senos nasales no están indicadas en casos de sospecha de sinusitis a menos que haya signos de complicaciones orbitarias o intracraneales.^(27)(29) Las complicaciones de la sinusitis pediátrica incluyen celulitis preseptal, absceso orbitario y absceso cerebral, más comúnmente en el lóbulo frontal.

Los niños que presentan síntomas sugestivos de sinusitis complicada, como edema palpebral, dolor con los movimientos oculares, disminución de la agudeza visual, cefalea o cambios en el estado mental, deben ser derivados para evaluación urgente; en estos niños normalmente se realiza una tomografía computarizada y se inicia tratamiento con antibióticos intravenosos.^(32)(33) Puede requerirse cirugía en casos de absceso.

Las raras infecciones bacterianas nasales incluyen difteria, tos ferina, tuberculosis y lepra. Estas pueden presentarse como obstrucción nasal y rinorrea sanguinolenta y mucopurulenta.⁽¹⁾

Los neonatos con neumonía relacionada con infección por Chlamydia trachomatis presentan obstrucción nasal, rinorrea y tos entrecortada.^(1)(34) La sífilis congénita puede presentarse con rinitis sifilítica (resoplidos o estornudos).⁽³⁵⁾

El tipo más común de infección fúngica en la nariz y senos paranasales es la rinosinusitis fúngica alérgica, que no es una enfermedad invasiva. El cuerpo genera una reacción de hipersensibilidad a un hongo colonizante, creando pólipos obstructivos y mucina alérgica eosinofílica. Este proceso suele ser unilateral, pero por lo demás puede presentarse con síntomas de obstrucción nasal, rinorrea y presión facial similar a la rinosinusitis crónica bacteriana. La rinosinusitis alérgica por hongos justifica una derivación a otorrinolaringología ya que los pólipos y los hongos se expanden gradualmente, erosionando las estructuras subyacentes a lo largo de los años. La cirugía de senos nasales es el pilar del tratamiento. ^{(1)(36)(37)(38)(39)}

Los niños inmunosuprimidos o inmunodeficientes, especialmente aquellos con neutropenia, que desarrollan síntomas de sinusitis deben ser evaluados por un otorrinolaringólogo para detectar sinusitis fúngica invasiva. Se trata de una enfermedad rara, rápidamente progresiva, y frecuentemente mortal. La mucormicosis y la aspergilosis son los patógenos más comunes.⁽¹⁾ El tratamiento es principalmente quirúrgico.^{(40)(41)(42)(43)}

Otra causa principal de rinorrea y obstrucción nasal pediátrica es la rinitis alérgica. La histamina, liberada cuando los mastocitos cargados con IgE específica encuentran su antígeno y degranulan, desencadena una reacción vasomotora.⁽¹⁾ La rinitis alérgica es excepcionalmente rara en niños menores de 3 años. La prevalencia aumenta aproximadamente un 2% por año a medida que los niños crecen.

Entre los 6 y 7 años, aproximadamente el 8,5% de los niños presentan síntomas, y entre los 13 y 14 años, se reportan síntomas en el 14,6% de los mismos.^(44)(45)(46) La rinitis alérgica se observa a menudo en asociación con asma y eccema. El mejor predictor de si un niño desarrollará rinitis alérgica son los antecedentes familiares, aunque la evidencia sugiere que factores ambientales como la dieta pueden afectar la probabilidad de que un niño desarrolle síntomas.^(44)(46)(47) La mucostasis puede resultar del edema nasal, que conduce a una infección bacteriana secundaria, como ocurre en la nariz y los senos luego de una infección viral (Tabla 2).^(1)(25)

Los signos y síntomas pueden ser perennes o estacionales e incluyen obstrucción nasal, rinorrea acuosa copiosa, estornudos, prurito y, a menudo, ojos llorosos inyectados. Los hallazgos del examen físico incluyen pliegue alérgico nasal, líneas de Dennie-Morgan y cornetes pálidos y edematosos. Se pueden observar pólipos nasales en casos de inflamación crónica relacionada con alergia, fibrosis quística o discinesia ciliar; en estos casos se deben solicitar pruebas de fibrosis quística y derivar a otorrinolaringología para evaluación adicional.^(1)(48)

El diagnóstico se puede hacer a partir de una historia clínica y un examen físico detallados. Evaluaciones adicionales, incluyendo pruebas de alergia, se pueden reservar para pacientes que no responden al manejo médico inicial.

El tratamiento implica una combinación de educación, evitación de alérgenos, farmacoterapia e inmunoterapia específica para alérgenos. La eliminación de desencadenantes específicos hogareños mejorará los síntomas. Hay poca evidencia de que los filtros de partículas de alta eficiencia y los cambios de ropa de cama frecuentes afecten la carga de síntomas, aunque pueden reducir la carga de alérgenos en el hogar.^{(48)(49)(50)(51)(52)(53)}

Los alérgenos a menudo no se pueden eliminar del entorno de un niño; por lo tanto, se debe utilizar un aerosol salino nasal para disminuir su concentración y controlar los síntomas. ^{(48)(49)(54)(55)}

La farmacoterapia de primera línea para la rinitis alérgica es un aerosol nasal con corticosteroides tópicos.^{(48)(49)(50)(56)(57)} Se ha demostrado que el propionato de fluticasona y la mometasona tienen poca biodisponibilidad sistémica y son seguros para uso a largo plazo en pacientes pediátricos.^(57)(58) Múltiples estudios han demostrado que los corticosteroides intranasales son mejores para controlar los síntomas que el montelukast, que ya no es una terapia de primera línea recomendada.^{(48)(49)(50)(59)(60)}

Se recomienda la adición de un antihistamínico si el corticosteroide intranasal no logra controlar los síntomas⁽⁴⁹⁾, pero la evidencia más reciente de estudios en personas mayores de 11 años sugiere que los antihistamínicos orales son débilmente eficaces para los síntomas nasales y proporcionan un beneficio adicional mínimo cuando se usan junto con un corticosteroide intranasal. ^{(48)(50)(61)(62)}

Un antihistamínico tópico intranasal funciona en 15 minutos y puede controlar mejor los síntomas nasales que los antihistamínicos orales. Se ha demostrado que los antihistamínicos tópicos intranasales son seguros y eficaces para reducir los síntomas de la rinitis alérgica en niños de 6 a 11 años.^(50)(63)

Los aerosoles de corticosteroides intranasales y los antihistamínicos intranasales se pueden usar juntos en pacientes con rinorrea y  obstrucción nasal refractaria, con investigaciones recientes mostrando un mejor control con el uso combinado en comparación con los corticosteroides intranasales solos.^{(48)(64)(65)(66)(67)}

Es importante enseñar a los padres cómo administrar correctamente los aerosoles nasales (apuntar lateralmente a lo largo del piso de la nariz) para evitar irritación del tabique, escozor y epistaxis. Los niños que desarrollan epistaxis deben suspender los aerosoles intranasales de corticosteroides. Para los niños cuyos síntomas no se pueden controlar con tratamiento médico inicial, una opción puede ser la inmunoterapia con alérgenos específicos proporcionada por un otorrinolaringólogo o alergólogo.^(48)(49)

La adenoide es una colección de tejido linfoepitelial que reside en la nasofaringe y cuando se hipertrofia juega un rol importante en la obstrucción nasal en niños pequeños. Al nacer, la almohadilla adenoidea es pequeña y tiene su mayor período de crecimiento entre el año y los 2 años de vida.⁽¹⁾ Como parte del anillo de Waldeyer, la adenoide sirve como una de las primeras líneas de defensa inmune al detectar bacterias, virus, y alérgenos.

La adenoide puede actuar como reservorio de anticuerpos contra estos antígenos, pero también puede inflamarse en forma crónica y servir como reservorio de patógenos inhalados. ^(1)(68) La hipertrofia adenoidea se ha relacionado con infecciones, alergia e inhalación de humo de tabaco. Una adenoide obstructiva grande puede causar apnea obstructiva del sueño y contribuir a la enfermedad del oído medio al bloquear el flujo de salida de la trompa de Eustaquio.^(3)(69)

La colonización bacteriana adenoidea desencadena rinorrea crónica e infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior.^(68)(69) Los niños con hipertrofia adenoidea pueden presentar congestión, tos, goteo post nasal, respiración bucal y síntomas de apneas obstructivas del sueño. El examen físico se caracteriza por postura de boca abierta, estertores, voz hiponasal, rinorrea y facies adenoidea (alargada).^(1)(3)(70) La adenoide comienza a atrofiarse alrededor de la pubertad, y muchos adultos tienen poco a ningún tejido adenoideo residual.

Los niños con rinorrea y obstrucción nasal persistentes a pesar del manejo médico adecuado con aerosol intranasal con corticosteroides durante 3 meses deben derivarse a otorrinolaringología. No es necesario solicitar estudios antes de la derivación. El otorrinolaringólogo puede realizar una endoscopia nasal u obtener una radiografía lateral del cuello para evaluar el tamaño adenoideo.

Los niños de 1 a 3 años son los más propensos a presentarse con cuerpos extraños nasales.⁽¹⁾ En un niño que presenta obstrucción nasal y/o rinorrea purulenta o maloliente unilateral, es imperativo evaluar si hay un cuerpo extraño nasal.

La administración de oximetazolina y el uso de una luz pueden mejorar la visualización y facilitar su remoción ambulatoria. Se puede intentar la remoción en un niño cooperativo, pero después de 1 o 2 intentos fallidos, se debe derivar al niño a un especialista para evitar un traumatismo que pudiera dificultar la extirpación posterior.^(3)(71)

Es apropiado derivar a otorrinolaringología para drenaje nasal unilateral incluso si no se ve ningún cuerpo extraño; la visualización de un cuerpo extraño distal puede requerir endoscopia.

Una pila botón intranasal debe considerarse una emergencia clínica debido al riesgo de perforación del tabique, deformidad de la nariz en silla de montar, y lesión orbitaria.^(71)(72) Una pila botón intranasal normalmente presenta signos y síntomas similares a otros cuerpos extraños nasales, por lo que la historia clínica es fundamental en el diagnóstico. Estos niños necesitan una evaluación de emergencia por parte de un otorrinolaringólogo porque la necrosis tisular puede comenzar tan solo 2 horas después de la inserción.⁽⁷²⁾

Las sustancias inhaladas pueden desencadenar una respuesta vasomotora, incluyendo ácido gástrico, contaminantes (ej., gases de escape de los automóviles o humo del tabaco) o  medicamentos. El reflujo gastroesofágico o la regurgitación nasofaríngea pueden inflamar la mucosa de la nasofaringe y la nariz.^{(1)(10)(17)(73)} Esto puede ser un problema en recién nacidos y lactantes, en niños con hipotonía debido a trastornos neurológicos o musculares, y en niños con hendidura o insuficiencia velofaríngea. Los niños con reflujo significativo pueden presentar vómitos frecuentes, infecciones respiratorias recurrentes o disfagia, además de obstrucción nasal y rinorrea.^(1)(10)(17)

Algunos medicamentos nasales tópicos, como la oximetazolina, causarán edema de la mucosa nasal de rebote si se usan diariamente durante más de 5 a 7 días.^(19)(73) El tratamiento sería suspender el uso de oximetazolina e iniciar un curso corto de aerosol intranasal con corticosteroides. Los pacientes que consumen drogas recreativas por vía nasal (como cocaína o pegamento) también pueden presentarse con obstrucción nasal, formación de costras, epistaxis y perforación septal por vasoconstricción y daño tisular.⁽¹⁾

El traumatismo en la nariz puede dañar estructuras externas o internas, siendo el trauma interno más difícil de reconocer. En los recién nacidos pueden producirse traumatismos relacionados con la presentación cefálica intrauterina o con un parto difícil y uso de fórceps. Debido a la plasticidad del tejido neonatal, estas lesiones tienden a corregirse por sí solas, pero pueden requerir reducción o intervención quirúrgica en casos graves.⁽³⁾

Los 2 tipos más comunes de traumatismo nasal grave que ocurren en niños son el hematoma septal y la fractura nasal. La obstrucción nasal, la epistaxis y la deformidad nasal son signos de presentación comunes en el traumatismo nasal.⁽³⁾ En casos de hematoma septal, el tabique aparece enrojecido y abultado. Se debe realizar una derivación de emergencia a otorrinolaringología para incisión y drenaje para preservar el suministro de sangre del cartílago y prevenir la necrosis.

Los hematomas no reconocidos pueden provocar perforación y colapso del tabique. Al considerar el tratamiento de las fracturas nasales, los niños pequeños rara vez requieren reducción cerrada (enderezamiento del hueso nasal) porque tienden a desarrollar fracturas en tallo verde mínimamente desplazadas o no desplazadas.^(74)(75) Un niño mayor que sufre traumatismo en la nariz y tiene obstrucción nasal o preocupación por cambios en la apariencia nasal debe ser evaluado por otorrinolaringología para determinar si se necesita corrección de la fractura nasal.

El edema en los primeros días después de una lesión puede enmascarar el desplazamiento del hueso nasal; por lo tanto, lo ideal es una evaluación aproximadamente 5 días después de la lesión. No se necesitan imágenes antes de la derivación. Las fracturas ya no se pueden restablecer fácilmente después de aproximadamente 10 días, por lo que se requiere evaluación y tratamiento oportunos. A los pacientes con fracturas nasales desplazadas generalmente se les ofrece corrección quirúrgica, mientras que a aquellos con fracturas no desplazadas se les observa.^(74)(75)

La fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) es una causa inusual de rinorrea que se puede observar después de una fractura de la base del cráneo o que puede desarrollarse espontáneamente.

La rinorrea es clara, unilateral y aumenta de volumen cuando el paciente se inclina hacia adelante o realiza una maniobra de Valsalva. Los pacientes pediátricos mayores pueden describir un sabor salado o metálico. Si hay suficiente preocupación por una posible fuga de LCR en base a la historia y el examen físico, el líquido se puede recolectar y enviar para una prueba de β₂-transferrina. Debido a su baja sensibilidad y especificidad, no se recomienda la prueba de glucosa oxidada para confirmar la presencia de LCR. Si hay alta sospecha clínica, se debe derivar a un otorrinolaringólogo, quien puede solicitar una TC de alta resolución.^(1)(76)(77)

La estenosis congénita de la apertura piriforme es un estrechamiento de la entrada nasal debido al crecimiento excesivo del proceso maxilar. Los recién nacidos suelen presentar síntomas de obstrucción nasal y dificultad para alimentarse. La rinoscopia anterior mostrará una vía aérea nasal estrecha; el diagnóstico definitivo se realiza mediante TC.^(3)(78)

La atresia de coanas es la anomalía nasal congénita más común. Se encuentra en 1 de cada 5.000 a 7.000 nacimientos y es dos veces más común en las niñas.^{(71)(79)(80)(81)(82)} La atresia de coanas puede ser completa o incompleta, ósea, membranosa o combinada, y unilateral o bilateral.

Los pacientes con atresia unilateral son dos veces más comunes y a menudo se presentan más adelante en la vida con obstrucción nasal unilateral y rinorrea. Aquellos con atresia bilateral generalmente se diagnostican en el período neonatal debido a dificultad respiratoria y cianosis que alivia con el llanto.^{(71)(79)(80)(81)82)}

La atresia de coanas se asocia con otras anomalías congénitas; es una manifestación en el síndrome CHARGE (coloboma, cardiopatía congénita, atresia de coanas, retraso mental y del crecimiento, anomalías genitales y malformaciones del oído y pérdida de audición).^{(1)(71)(79)(80)(81)(82)} Por lo tanto, es importante que los bebés sometidos a reparación quirúrgica por atresia de coanas tengan una evaluación cardíaca preoperatoria.

Tanto la atresia de coanas como la estenosis congénita de la apertura piriforme también pueden presentarse secundarias a la incapacidad de pasar un tubo de succión por la nariz de un bebé en el contexto de una enfermedad respiratoria. La sospecha debe motivar la derivación a otorrinolaringología para evaluación adicional, que generalmente implica realizar endoscopia nasal y TC.^{(1)(3)(78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)} Ambos trastornos generalmente se tratan quirúrgicamente, con reparación bilateral en la infancia y unilateral más tarde en la niñez.

Los síndromes asociados con anomalías nasales o de la parte media de la cara también pueden presentarse con obstrucción nasal y rinorrea, incluyendo Síndrome de Treacher Collins, enfermedad de Crouzon, síndrome de alcoholismo fetal y paladar hendido.⁽¹⁾ Las anomalías craneofaciales requieren derivación inmediata a genética y otorrinolaringología.

En raras ocasiones, pueden surgir tumores en la cavidad nasal, los senos nasales o la nasofaringe. Estos comúnmente se presentan con obstrucción nasal unilateral, rinorrea y epistaxis. Los tumores también pueden causar pérdida del olfato y epífora (lagrimeo excesivo del ojo).

Una masa nasal puede ser visible o no en la rinoscopia anterior dependiendo de su ubicación y tamaño. Los tumores congénitos incluyen hamartoma, craneofaringioma, cordoma, y teratoma.

Los angiofibromas nasofaríngeos juveniles son tumores vasculares específicos del adolescente varón. Los tumores sinonasales malignos pediátricos incluyen rabdomiosarcoma, linfoma y carcinoma nasofaríngeo. Estas neoplasias malignas pueden presentarse con obstrucción unilateral, rinorrea y pérdida del olfato. El carcinoma nasofaríngeo típicamente se presenta con una masa en el cuello.^{(1)(3)(85)(86)(87)(88)}

Los quistes dermoides, quistes ectodérmicos atrapados revestidos de epitelio escamoso y llenos de restos queratínicos, forman hasta el 60% de las masas congénitas de línea media del dorso nasal. Un 20% se extiende intracranealmente. Los quistes dermoides ponen a los niños en riesgo de infección y deformidad, debiendo derivarse a otorrinolaringología para estudios de imagen y escisión.^(89)(90)

Los quistes del conducto naso lagrimal son causados ​​por un conducto lagrimal imperforado y se observan en la pared lateral debajo del cornete inferior. Al igual que los quistes dentígeros y los quistes mucosos, los quistes del conducto naso lagrimal son benignos pero pueden causar rinorrea y obstrucción, a menudo unilateral.^(1)(3)(91)

La herniación cerebral (meningocele, encefalocele, etc.) también puede aparecer como una masa unilateral parecida a un quiste, que puede ser pulsátil y acompañarse de rinorrea de LCR clara y sutil.^(1)(3)(92)

La evaluación de cualquier masa nasosinusal sospechosa debe implicar la derivación a otorrinolaringología para realizar una endoscopia nasal y una evaluación radiológica con tomografía computarizada y/o resonancia magnética según necesidad.

Las enfermedades reumatológicas sistémicas son raras en los niños, pero los síntomas de oído, nariz y garganta entre los niños afectados son comunes. La granulomatosis con poliangeítis se presenta con síntomas nasales, óticos y faríngeos en el 82% de los casos en niños.⁽⁹³⁾

La granulomatosis con poliangeítis y otras vasculitis sistémicas como la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, pueden presentarse con obstrucción, costras nasales, epistaxis, rinorrea mucopurulenta, perforación del tabique y deformidad de la nariz en silla de montar.^(1)(93)(94) Estos signos y síntomas también se pueden observar en el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la artritis psoriásica y la esclerodermia.⁽¹⁾

La sarcoidosis puede causar granulomas no caseosos de la mucosa nasal.^(1)(95) Cualquier síntoma nasal atípico y prolongado asociado con formación de costras debe sugerir la derivación a un otorrinolaringólogo para cultivo y biopsia.

La discinesia ciliar primaria (DCP) es un trastorno de la función ciliar caracterizado por obstrucción nasal crónica, rinorrea, y tos húmeda, así como sinusitis recurrente, neumonía, otitis media y pólipos nasales.

El examen es inespecífico. La DCP se manifiesta en la infancia y puede causar distrés neonatal. Aproximadamente la mitad de los niños con DCP tienen síndrome de Kartagener, caracterizado por sinusitis, situs inversus y bronquiectasias.

La prueba de óxido nítrico nasal se puede utilizar para detectar DCP. El diagnóstico se basa principalmente en la biopsia ciliar. La sospecha clínica de DCP debe provocar la derivación a otorrinolaringología con el objetivo de diagnosticar y tratar a los niños antes de que ocurra daño pulmonar.^{(96)(97)(98)(99)}

La epistaxis es común en niños en edad escolar y adolescentes, aunque rara vez ocurre sin trauma externo en niños menores de 2 años.^(100)(101) La nariz es un órgano altamente vascular irrigado por ramas de la arteria carótida externa e interna. El suministro vascular nasal se combina en el tabique anterior para formar el plexo de Kiesselbach, el sitio del 90% de las epistaxis pediátricas. ^(102)(103) El plexo de Kiesselbach es un sitio excepcionalmente vulnerable debido al rico suministro vascular, la delgada barrera mucosa y la exposición al aire seco y a los traumatismos.

La epistaxis se correlaciona positivamente con la inflamación nasal, incluyendo la infección del tracto respiratorio superior y la rinitis alérgica. ⁽¹⁰⁴⁾ En estos casos, la epistaxis probablemente se deba a un aumento del flujo sanguíneo, formación de costras en la parte anterior de la nariz y traumatismos por estornudar, y frotarse y hurgarse la nariz.^(105)(106)

La fuente más común de traumatismo nasal que conduce a epistaxis en niños es un simple traumatismo digital, aunque la lesión septal puede surgir de un traumatismo facial y una perforación del tabique puede provocar epistaxis crónica.^(107)(108) Históricamente, la epistaxis se ha considerado más frecuente durante los meses secos de invierno, aunque la evidencia al respecto es contradictoria. ^{(108)(109)(110)(111)} Niveles más altos de contaminación del aire se han correlacionado con mayores tasas de epistaxis.⁽¹¹²⁾

Los aerosoles nasales, particularmente el propionato de fluticasona, se han asociado con mayores tasas de epistaxis debido a una combinación de irritación química y lesión directa de la mucosa septal relacionada con el uso inadecuado del aplicador.^(102)(113) Desafortunadamente, la rinitis alérgica no tratada también aumenta el riesgo de epistaxis. Los pacientes y los padres deben recibir instrucciones para apuntar hacia atrás y lejos del tabique al administrar medicación nasal.

Las siguientes son causas raras pero graves de epistaxis que se deben considerar en niños con sangrado severo y/o recurrente. La telangiectasia hemorrágica hereditaria es una enfermedad autosómica dominante que afecta la estructura de los vasos sanguíneos que a menudo se presenta en niños con epistaxis frecuentes, progresando a hemorragias gastrointestinales y malformaciones arteriovenosas en la edad adulta.^{(102)(114)(115)(116)(117)}

Varios tumores nasosinusales causarán epistaxis unilateral. La epistaxis unilateral es más preocupante cuando va acompañada de obstrucción nasal unilateral, derrame unilateral del oído medio, y neuropatías craneales.⁽¹⁰²⁾ La hipertensión puede provocar epistaxis, particularmente en niños con enfermedad renal o que requieren corticosteroides sistémicos.

Las coagulopatías también contribuyen, incluida la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia. Un recuento de plaquetas inferior a 20.000/microlitro pone a los niños en riesgo de sufrir hemorragias nasales graves y se puede observar en leucemias y en pacientes que reciben quimioterapia. La epistaxis suele ser el primer signo de púrpura trombocitopénica idiopática (Tabla 3). ^(102)(118)

La epistaxis activa debe tratarse aplicando una presión firme en el tercio inferior de la nariz durante 10 a 15 minutos.^(107)(119) Si se dispone de aerosol nasal con oximetazolina tópica, debe administrarse para estimular la vasoconstricción.^{(107)(120)(121)(122)} Si la epistaxis no se puede controlar con presión y oximetazolina, el paciente debe ser enviado al departamento de emergencias para atención adicional, pudiendo requerir taponamiento nasal.⁽¹¹⁹⁾ El taponamiento nasal de primera línea para los niños suelen ser de materiales absorbibles, mientras que los no absorbibles se reservan para el sangrado persistente.⁽¹¹⁹⁾

Los niños con epistaxis recurrente deben someterse a un examen físico completo para detectar signos de origen nasal o evidencia de un trastorno hemorrágico sistémico.^(102)(123) La epistaxis anterior simple suele ser autolimitada y responde al manejo conservador con ungüento nocturno, aerosoles salinos nasales durante el día y educación sobre cómo aplicar los aerosoles correctamente.^{(102)(123)(124)}

Los niños tienen más probabilidades de tener un trastorno sistémico cuando presentan antecedentes de consultas al departamento de emergencias por epistaxis, otras manifestaciones hemorrágicas y antecedentes familiares de epistaxis.^{(118)(125)(126)} Los niños cuya epistaxis no responde a las medidas conservadoras deben derivarse a otorrinolaringología para evaluación y someterse a análisis de sangre básicos para evaluar anemia y coagulopatías.^{(118)(123)(124)}

Aunque la pandemia de COVID-19 aumentó la atención pública sobre la anosmia, se desconoce su verdadera incidencia en niños. La anosmia puede limitar la capacidad de un niño para disfrutar de la comida y puede ponerlo en riesgo de sufrir peligros ante fugas de gas o incendios.

La anosmia puede tener causas congénitas sindrómicas (ej., síndrome de Kallmann) y no sindrómicas; puede estar relacionada con traumatismo craneoencefálico, infección del tracto respiratorio superior, rinosinusitis crónica y enfermedades neurodegenerativas; o puede ser idiopática.^(127)(128)

En niños, la anosmia es la mayoría de las veces congénita, aunque en la edad adulta la rinosinusitis crónica se ha convertido en la etiología más común.⁽¹²⁷⁾ Si un niño padece anosmia persistente más allá de varios meses, puede ser derivado a otorrinolaringología para pruebas olfativas y evaluaciones adicionales según sea necesario.

Tabla 1. Causas más comunes de obstrucción nasal y rinorrea por grupo de edad

Tabla 2. Obstrucción nasal crónica: diferencias entre rinitis viral y rinitis alérgica

Tabla 3. Causas de epistaxis en niños

La obstrucción nasal y la rinorrea son molestias comunes en pacientes pediátricos.

Sus causas pueden ser locales o sistémicas, benignas o patológicas, y pueden generar presentaciones con efectos leves hasta cuadros respiratorios potencialmente mortales, dependiendo de la edad del paciente y la causa de los síntomas.

Los resultados de una anamnesis y un examen físico detallados pueden sugerir una causa específica susceptible de tratamiento médico.

Los niños que fracasan en el manejo inicial de su obstrucción nasal o rinorrea, así como aquellos con signos preocupantes de obstrucción nasal asociados con dificultad respiratoria o con presentaciones atípicas deben ser derivados a otorrinolaringología para evaluación y tratamiento adicionales.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol