| 1. Introducción |
La ESH decidió proporcionar con sus Guías de práctica clínica de 2024 un formato novedoso y conciso que respalde la difusión de la información más importante de las Guías para el manejo de la población hipertensa general y su implementación en la práctica clínica. Con este objetivo, la ESH desarrolló un plan MAESTRO para el manejo de la hipertensión (Figura 1). Para los aspectos que (intencionadamente) no están cubiertos en este documento y para la literatura de apoyo, pueden consultarse las Guías ESH de 2023.
Figura 1
| 2. Medir la presión arterial: diagnosticar |
La medición precisa de la presión arterial (PA) es la piedra angular para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión. Por lo tanto, representa el primer paso fundamental del plan MAESTRO para el tratamiento de la hipertensión.
• La medición de la presión arterial en consultorio (PAC) es el método más estudiado para evaluar la presión arterial y mediante el cual se han establecido el diagnóstico de hipertensión, la clasificación de la presión arterial, el rol de la presión arterial como factor de riesgo cardiovascular (CV), el efecto protector del tratamiento antihipertensivo y los umbrales y objetivos de presión arterial de las intervenciones terapéuticas.
• El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y el monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) son métodos importantes para el monitoreo de la presión arterial fuera del consultorio. En la figura 2 (en idioma inglés) se resumen recomendaciones y detalles para el uso de los diferentes métodos de medición de la presión arterial.
Figura 2
Las indicaciones clínicas que apoyan el uso de MDPA o MAPA se resumen en la siguiente tabla:
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Tabla. Indicaciones clínicas para el monitoreo ambulatorio y domiciliario de la presión arterial*. |
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> Afecciones en las que la hipertensión de bata blanca es más común, por ejemplo: • Hipertensión de grado I en la medición de la presión arterial en consultorio • Elevación marcada de la presión arterial en el consultorio sin daño de órgano blanco > Afecciones en las que la hipertensión oculta es más común, por ejemplo: • Presión arterial normal-alta en consultorio • Presión arterial normal en consultorio en personas con daño de órgano blanco o con alto riesgo CV total > En individuos tratados • Confirmación de hipertensión refractaria no controlada • Evaluación del control de la presión arterial durante 24 horas (especialmente en pacientes de alto riesgo) • Evaluación de síntomas sugestivos de hipotensión (especialmente en pacientes mayores) > Sospecha de hipotensión postural o postprandial en pacientes tratados > Respuesta exagerada de la presión arterial al ejercicio > Variabilidad considerable en las mediciones de presión arterial en el consultorio Indicaciones específicas para MAPA en lugar del MDPA • Evaluación de la presión arterial nocturna y patrón de descenso (p. ej., apnea del sueño, enfermedad renal crónica, diabetes, hipertensión endocrina o disfunción autonómica) • Pacientes incapaces o no dispuestos a realizar una MDPA confiable, o ansiosos con la automedición • Evaluación de pacientes considerados para la denervación renal • Niños • Embarazo > Indicaciones específicas para MDPA en lugar del MAPA • Seguimiento a largo plazo de los individuos tratados para mejorar la adherencia al tratamiento y el control de la hipertensión • Pacientes que no desean realizar la MAPA o que presentan molestias considerables durante el registro > Indicaciones para repetir la evaluación de la presión arterial fuera del consultorio (el mismo método o un método alternativo: MDPA/MAPA) • Confirmación de hipertensión de bata blanca o hipertensión oculta en individuos no tratados o tratados |
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*Usando dispositivos validados (ver https://www.stridebp.org/). |
| 3. Evaluar al paciente |
Una evaluación exhaustiva del paciente es fundamental para determinar el enfoque de tratamiento más adecuado y la estrategia de seguimiento.
> Evaluación básica
Debido a la alta prevalencia de la hipertensión y, por lo tanto, al gran número de personas que serán atendidas por los médicos de atención primaria, es esencial priorizar la evaluación básica. La vía recomendada que se muestra en la Figura 3 debe adaptarse según la gravedad de la hipertensión, las circunstancias clínicas y las necesidades individuales de los pacientes.
Figura 3
La evaluación básica incluye la anamnesis, el examen físico, las pruebas de laboratorio y un electrocardiograma (ECG) en reposo de 12 derivaciones. La evaluación recomendada permite el diagnóstico y estadificación de la enfermedad renal crónica (ERC), mediante la evaluación de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la relación albúmina-creatinina en orina (RACo), y de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) mediante ECG (aunque con sensibilidad limitada).
En la siguiente tabla se resumen detalles adicionales para un examen físico completo para pacientes con hipertensión:
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Hábito corporal |
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• Peso y altura medidos en báscula calibrada, con cálculo del IMC. • Circunferencia de la cintura |
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Signos de daño de órgano blanco por hipertensión |
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• Examen neurológico y estado cognitivo. • Fondo de ojo para retinopatía hipertensiva en emergencias • Auscultación del corazón y de las arterias carótidas. • Palpación de arterias carótidas y periféricas. • Índice tobillo-brazo |
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Signos de hipertensión secundaria |
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• Inspección de la piel: manchas café con leche de neurofibromatosis (feocromocitoma) • Palpación renal para detectar signos de agrandamiento renal en la enfermedad renal poliquística. • Auscultación de las arterias cardíacas y renales en busca de soplos o soplos indicativos de coartación aórtica o hipertensión renovascular. • Signos de enfermedad de Cushing o acromegalia • Signos de enfermedad de la tiroides |
En la siguiente tabla se muestran pruebas de laboratorio básicas para la evaluación de pacientes hipertensos:
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Tabla. Pruebas de laboratorio estándar para la evaluación de pacientes hipertensos. |
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Sangre • Hemoglobina y/o hematocrito • Glucemia en ayunas y HbA1c • Colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos • Sodio y potasio • Ácido úrico • Creatinina para estimar la TFG con fórmulas de TFGe • Calcio |
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Orina • Prueba de tira reactiva multicomponente, RACo (preferiblemente en orina de la mañana temprano), examen microscópico en pacientes seleccionados. |
> Cuándo derivar a un paciente
La evaluación básica y ampliada de los pacientes debe respaldar la toma de decisiones sobre cuándo se debe derivar a un paciente a un especialista en hipertensión o al hospital. Los criterios que influyen en estas decisiones se resumen en la Figura 3.
| 4. Seleccione la terapia |
> Aspectos generales
Se ha demostrado que las intervenciones en el estilo de vida son eficaces para reducir la PA en pacientes hipertensos y también pueden tener beneficios adicionales, como por ejemplo reducir el riesgo de otras enfermedades crónicas. Son importantes en la prevención de la hipertensión y pueden controlar la PA cuando se usan solas en pacientes con hipertensión de grado 1 con PA sistólica (PAS) y PA diastólica (PAD) <150/95 mmHg y bajo riesgo CV. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con hipertensión deben ser tratados con una combinación de modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. La estrategia para el manejo inicial de la hipertensión con el objetivo de controlar la PA dentro de los 3 meses de acuerdo con el riesgo de los pacientes se muestra en la Figura 4.
Figura 4
> Tratamiento farmacológico
La estrategia general de tratamiento para pacientes con hipertensión se muestra en la Figura 5. Las principales clases de fármacos recomendados para reducir la presión arterial incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA), betabloqueantes (BB), bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y diuréticos tiazídicos/similares a tiazidas (diuréticos T/TL). Se pueden considerar terapias adicionales en pacientes con hipertensión refractaria, insuficiencia cardíaca y ERC.
Figura 5
| 5. Evaluar la respuesta |
Es importante evaluar la respuesta de la PA después del inicio del tratamiento (3 meses), así como durante el seguimiento a corto y largo plazo en pacientes con hipertensión para monitorear la efectividad del tratamiento y hacer los ajustes necesarios. Apuntar primero al control de la PA con PAS y PAD por debajo de 140 y 80 mmHg en la mayoría de los pacientes de la población general.
Sin embargo, la evaluación de posibles efectos secundarios (tolerabilidad) y parámetros de seguridad, por ejemplo, TFGe y niveles séricos de potasio, en respuesta al tratamiento y cambios en el perfil de factores de riesgo, daño de órgano blanco o comorbilidades también es importante.
| 6. Conclusiones |
La implementación exitosa de las recomendaciones de las directrices para el tratamiento de la hipertensión depende de muchos factores, incluidas las oportunidades y los desafíos nacionales y regionales en los sistemas de salud. La ESH espera que este plan MAESTRO contribuya significativamente al desarrollo y la mejora de la atención de la hipertensión.