La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Existe una gama continua de gravedad que va desde la sepsis hasta el shock séptico. Aunque es amplia y depende de la población estudiada, se ha estimado que la mortalidad es ≥10% y ≥40% cuando hay shock.

En esta revisión del tema, se analiza el manejo de la sepsis y el shock séptico. El enfoque de los autores es consistente en su mayor parte con las directrices actuales.

Si bien los autores utilizan las definiciones de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), dichas definiciones no se aceptan unánimemente. Por ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) sigue apoyando la definición anterior de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y sepsis grave. Además, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) ha señalado que el uso de tales definiciones, si bien salva la vida de quienes sufren shock, puede llevar a un tratamiento excesivo con antibióticos de amplio espectro para quienes padecen variantes más leves de sepsis.

Para pacientes con sepsis y shock séptico, las prioridades terapéuticas incluyen asegurar las vías respiratorias, corregir la hipoxemia y establecer un acceso vascular apropiado para la administración temprana de líquidos y antibióticos.

Estabilizar la respiración: se debe suministrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con sepsis que tengan hipoxia, y la oxigenación debe controlarse continuamente con oximetría de pulso. Se desconocen los valores objetivo ideales para la saturación periférica, pero normalmente se apuntan a valores entre el 90 y el 96%.

Es posible que se requiera ventilación no invasiva, oxigenoterapia de alto flujo o intubación y ventilación mecánica para apoyar la oxigenación o el aumento del trabajo respiratorio que frecuentemente acompaña a la sepsis.

Además, la intubación y la ventilación mecánica pueden estar indicadas para proteger las vías respiratorias, ya que la encefalopatía y la depresión del nivel de conciencia frecuentemente complican la sepsis.

Establecer acceso venoso: el acceso venoso debe establecerse lo antes posible en pacientes con sospecha de sepsis. Si bien el acceso venoso periférico o intraóseo puede ser suficiente en algunos pacientes, particularmente para la reanimación inicial, muchos requerirán un acceso venoso central en algún momento durante su evolución. Sin embargo, la inserción de una vía central no debe retrasar la administración de líquidos de reanimación y antibióticos.

Se puede utilizar un catéter venoso central (CVC) para infundir líquidos intravenosos, medicamentos (particularmente vasopresores) y hemocomponentes, así como para extraer sangre para estudios de laboratorio frecuentes. Si bien un CVC se puede utilizar para monitorear la respuesta terapéutica midiendo la presión venosa central (PVC) y la saturación de oxihemoglobina venosa central (ScvO2), la evidencia de ensayos aleatorios sugiere que su valor es limitado.

Es preferible obtener lo siguiente simultáneamente (en un plazo de 45 minutos), pero no debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos:

• Estudios de laboratorio de rutina (hemograma completo, panel de electrolitos, función hepática, estudios de coagulación, dímero D)

• Lactato sérico

• Gasometría arterial

• Hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos) de dos sitios distintos de venopunción y de todos los dispositivos de acceso vascular permanentes. Es preferible realizar hemocultivos antes de iniciar el tratamiento con antibióticos.

• Cultivos de sitios de fácil acceso (p. ej., esputo, orina)

• Imágenes de fuentes sospechosas

Para pacientes con sepsis y shock séptico, los autores sugieren la infusión de líquidos intravenosos (30 ml/kg), comenzando dentro de la primera hora y completando dentro de las primeras tres horas de la presentación, en lugar de vasopresores, inotrópicos o transfusiones de glóbulos rojos.

• Líquidos intravenosos: los bolos de líquido son el método preferido de administración y deben repetirse hasta que la presión arterial y la perfusión tisular sean aceptables, sobrevenga edema pulmonar o no haya más respuesta.

Soluciones cristaloides (p. ej., solución salina o lactato de Ringer) son el líquido de reanimación preferido. Puede elegirse el cristaloide equilibrado si se percibe la necesidad de evitar o tratar la hipercloremia que se produce cuando se administran grandes volúmenes de cristaloide no buffer (p. ej., solución salina normal). Recomendamos que una solución de almidón hiperoncótico no sea administrado.

• Antibióticos: para pacientes con sepsis, los autores recomiendan que las dosis óptimas de terapia intravenosa empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos se administren rápidamente (p. ej., dentro de una hora) después de la presentación. El amplio espectro se define como agente terapéutico con actividad suficiente para cubrir una amplia gama de organismos gramnegativos y positivos y, si se sospecha, contra hongos y virus.

Para los pacientes con shock séptico asociado con una probable sepsis por gramnegativos, se sugiere considerar el uso de dos antibióticos de diferentes clases para garantizar un tratamiento eficaz de los organismos resistentes.

La selección del agente depende de los antecedentes del paciente, las comorbilidades, los defectos inmunitarios, el contexto clínico, el sitio sospechoso de infección, la presencia de dispositivos invasivos, los datos de la tinción de Gram y los patrones locales de prevalencia y resistencia. La administración rutinaria de terapia antifúngica no está justificada en pacientes no neutropénicos.

• Monitoreo: para la mayoría de los pacientes con sepsis y shock séptico, se recomienda que el manejo de líquidos se guíe utilizando objetivos clínicos que incluyan una presión arterial media de 60 a 70 mmHg y producción de orina ≥0,5 ml/kg/hora (Grado 1B).

• Hemodinámica: además, si bien se prefieren las medidas dinámicas de la capacidad de respuesta a los líquidos (p. ej., cambios respiratorios en la presión del pulso de la arteria radial), las medidas estáticas para determinar la idoneidad de la administración de líquidos (p. ej., presión venosa central de 8 a 12 mmHg o saturación de oxígeno venoso central ≥70%) pueden estar más fácilmente disponibles.

• Laboratorio: se debe controlar el lactato sérico (p. ej., cada seis horas) hasta que haya una respuesta clínica definitiva. Es prudente que también se sigan otras medidas de la respuesta general a la infección (p. ej., estudios de laboratorio de rutina, gases en sangre arterial, estudios microbiológicos).

• Control de fuente: después de las investigaciones iniciales y la terapia antimicrobiana empírica, se deben realizar esfuerzos adicionales destinados a identificar y controlar las fuentes de infección (idealmente dentro de 6 a 12 horas) en todo paciente con sepsis.

Además, en aquellos que fracasan a pesar del tratamiento o que fracasan después de haber respondido inicialmente al tratamiento, se deben considerar investigaciones adicionales destinadas a retirar los dispositivos sospechosos de estar infectados, a la adecuación del régimen antimicrobiano o a la sobreinfección nosocomial.

• Pacientes que fracasan en el tratamiento inicial: para pacientes con sepsis que permanecen hipotensos a pesar de una reanimación adecuada con líquidos (p. ej., 3 litros en las primeras tres horas), se recomiendan vasopresores. El agente inicial preferido es noradrenalina.

Para los pacientes que son refractarios a la terapia con líquidos intravenosos y vasopresores, se pueden administrar terapias adicionales, como glucocorticoides, terapia inotrópica y transfusiones de sangre, de forma individual. Normalmente reservamos la transfusión de glóbulos rojos para pacientes con un nivel de hemoglobina <7 g/dL.

• Pacientes que responden a la terapia: para los pacientes con sepsis que han demostrado una respuesta al tratamiento, sugerimos reducir o suspender la velocidad de administración de líquidos, suspender el soporte vasopresor y, si es necesario, administrar diuréticos. También recomendamos que la terapia antimicrobiana se reduzca una vez que se obtengan datos de identificación de patógenos y susceptibilidad. La terapia antimicrobiana debe estar dirigida al patógeno y a la susceptibilidad durante una duración total de 7 a 10 días, aunque más corta o más larga.