Las enfermedades autoinmunes son afecciones caracterizadas por una desregulación inmune que conduce a daño tisular en el huésped. La inactividad física es un factor de riesgo para la progresión de estas enfermedades. En estos pacientes se recomienda el entrenamiento físico en combinación con medicamentos y atención clínica para mejorar la calidad de vida, la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular, y para aliviar síntomas como el dolor.

La paliación de la inflamación es un objetivo importante en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes. Todas ellas comparten características comunes, incluyendo la elevación de marcadores inflamatorios circulantes como interleucina (IL)-6, factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y proteína C reactiva (PCR) en condiciones basales o de reposo. El entrenamiento físico regular se ha relacionado en numerosos estudios con un efecto antiinflamatorio, posiblemente por mayor liberación de hormonas (cortisol y adrenalina) y mioquinas que regulan negativamente la producción de citocinas pro-inflamatorias por las células inmunes. El entrenamiento físico también moviliza células T reguladoras (Treg), células asesinas naturales y otras células inmunes que liberan IL-10. El entrenamiento físico se asocia con disminución del tejido adiposo visceral. Esto es importante porque el aumento de este tejido causado por inactividad física y sobrealimentación conduce a una expansión de las células inmunes innatas y adaptativas inflamatorias residentes que sustentan la inflamación sistémica. En conjunto, el entrenamiento físico es importante para la salud inmune por sus efectos en el reclutamiento de células inmunes, de actividad antimicrobiana y de reducción de la inflamación sistémica.

De 2003 a 2013, hubo pocas revisiones sistemáticas de artículos publicados sobre entrenamiento físico y enfermedades autoinmunes. Una revisión concluyó que los programas de ejercicio regular redujeron la inflamación crónica y que sesiones únicas de ejercicio moderado a intenso se asociaron con un aumento variable pero modesto en algunos biomarcadores de inflamación. Revisiones sistemáticas y meta-análisis recientes de 2013 a 2023, informaron resultados variables para los efectos del ejercicio en los biomarcadores inflamatorios.

A pesar de que la literatura existente sugiere que el entrenamiento con ejercicios tiene un efecto antiinflamatorio, ninguna investigación previa ha revisado sistemáticamente todos los tipos de intervenciones con ejercicios para las enfermedades autoinmunes más comunes. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue resumir los efectos antiinflamatorios de diversas formas de intervenciones de ejercicio agudo y regular para enfermedades autoinmunes.

> Selección de estudios

Se identificaron 14.565 registros en la búsqueda. Tras la eliminación de artículos duplicados e irrelevantes, se evaluaron 736 artículos de texto completo. Luego del proceso de selección, 87 artículos fueron elegibles y se incluyeron en la revisión.

> Características de los estudios

– Participantes. Un total de 87 estudios publicados entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de agosto de 2023 proporcionaron resultados para 2779 pacientes con enfermedades autoinmunes. Las enfermedades autoinmunes más comunes estudiadas fueron esclerosis múltiple (EM), artritis reumatoide (AR), diabetes tipo 1 (DT1), lupus eritematoso sistémico (LES), espondilitis anquilosante (EA), miopatías inflamatorias idiopáticas (MII), enfermedad inflamatoria intestinal (EII), arteritis de Takayasu (AT), artritis idiopática juvenil (AIJ), pénfigo foliáceo (PF), y esclerosis sistémica (SS). Tres estudios incluyeron pacientes con más de una enfermedad. La edad y el sexo son factores significativos en la efectividad de las intervenciones, así como en el desarrollo de estas enfermedades. Hubo 12 estudios que incluyeron adolescentes, y 8 informaron la mediana y el rango de edad de los participantes. Los estudios se llevaron a cabo en 25 países.

– Intervenciones con ejercicios. En 66 estudios se realizaron intervenciones con ejercicio regular, en 28 estudios con ejercicio agudo, y en 7 estudios se investigaron los efectos tanto del ejercicio agudo como regular. Para las intervenciones de ejercicio regular, 32 ensayos utilizaron una combinación de ejercicios, 17 actividad aeróbica (AA), 17 entrenamiento de resistencia (ER), y 4 estudios entrenamiento en intervalos de alta intensidad (EIAI). La frecuencia del ejercicio fue de 3 a 5 veces por semana. Para las intervenciones de ejercicio agudo, 22 ensayos utilizaron AA, 2 ER, 2 EIAI y AA, y 2 ejercicio combinado. Otras intervenciones fueron yoga, pilates, Tai Chi, estiramiento, y ejercicio calisténico.

> Principales hallazgos de los estudios revisados

– Esclerosis múltiple.  En los ensayos de intervención con ejercicios regulares, los programas incluyeron AA, ER, EIAI y ejercicio combinado. Las intervenciones variaron de 8 a 12 semanas, (mínimo 4 días y máximo 6 meses), con una frecuencia de 2 a 5 veces por semana. Siete de los 20 estudios hallaron que el ejercicio tuvo efectos antiinflamatorios con reducciones de PCR, IL-6, y TNF-α en circulación periférica y aumento de IL-10. Dos intervenciones informaron cambios en el número de células dendríticas y la proporción de células Treg. Siete estudios no informaron efectos de las intervenciones en los marcadores relacionados con la inflamación. Entre los 7 estudios de intervención de ejercicio agudo, solo uno mostró una disminución del TNF-α inmediatamente después de AA. Los pacientes con EM mostraron mejoras en su discapacidad clínica, fatiga, estado de ánimo, cognición, calidad de vida, capacidad de ejercicio, aptitud física y cardiorrespiratoria, fuerza muscular, y equilibrio después de las intervenciones de ejercicio.

– Artritis reumatoide. En los ensayos de intervención con ejercicios regulares, los programas incluyeron AA, ER, yoga, EIAI y ejercicio combinado. Las intervenciones variaron de 8 a 24 semanas, con un máximo de 2 años, y con una frecuencia de 2 a 5 veces por semana. Siete estudios hallaron efectos antiinflamatorios con disminución de PCR, IL-6, y TNF-α y aumento de IL-10, un estudio informó cambios en las proporciones de Treg y células B reguladoras, y 4 estudios no encontraron efectos en los marcadores inflamatorios. Dos estudios de intervención de ejercicio agudo no hallaron efectos antiinflamatorios, y un estudio de intervención de AA aguda informó un aumento en IL-6. Los pacientes con AR mostraron mejoras en la actividad de la enfermedad, la fatiga, la capacidad cardiorrespiratoria y de ejercicio, y la fuerza muscular después de realizar ejercicio.

– Diabetes tipo 1. Tres ensayos de intervención con ejercicio regular (10-12 semanas, 3 sesiones/ semana) no informaron cambios en los biomarcadores de inflamación. Un ensayo de intervención con ejercicio regular (ER) mostró aumentó de IL-6. De los 9 ensayos de intervención con ejercicio agudo, un estudio informó que la AA aumentó la proporción de células asesinas naturales, y otro estudio mostró una disminución del TNF-α. Siete estudios mostraron efectos pro-inflamatorios, con elevación de IL-6 en circulación periférica y músculo. Los sujetos en 6 de estos estudios eran

adolescentes. Después de la intervención con ejercicio combinado (AA y ER), los pacientes experimentaron una disminución en los niveles de glucemia y una mejora en el control glucémico, además de mejoras significativas en la fuerza muscular y la aptitud cardiorrespiratoria.

– Lupus eritematoso sistémico. En 5 ensayos de intervención de ejercicio regular (2 a 4 meses, 2 a 3 sesiones/semana) en mujeres con LES, solo se observó una reducción de TNF-α, IL-2, IL-4, e IL-5 después de 8 semanas de ejercicio combinado. Cuatro estudios no informaron cambios en los biomarcadores de inflamación. La expresión génica de leucocitos en pacientes con LES en comparación con controles sanos después de una serie aguda de 30 minutos de ejercicio fue menos organizada, sugiriendo una deficiencia en la respuesta transcripcional inmune inducida por el ejercicio normal. La intervención con ejercicios mejoró la calidad de vida y la función física, la aptitud cardiorrespiratoria, la flexibilidad, la fuerza y ​​el dolor en estos pacientes.

– Espondilitis anquilosante.  Cinco ensayos de intervención con ejercicios regulares (2 a 6 meses, 2 a 5 sesiones/semana) no informaron cambios en los biomarcadores de inflamación. Un estudio de intervención de Tai Chi encontró una disminución de la PCR, y 2 de ejercicio combinado informaron una reducción de TNF-α y calprotectina en circulación periférica. Los pacientes con EA mostraron mejoras en la actividad de la enfermedad, la calidad de vida, y el estado de ánimo, y reducción del dolor después del ejercicio. Además, demostraron una mayor mejora en la capacidad funcional la aptitud cardiorrespiratoria y la fuerza muscular.

– Miopatías inflamatorias idiopáticas. De 5 ensayos de intervención con ejercicios regulares (7-26 semanas, 2 a 5 sesiones/semana), 2 estudios informaron reducciones en el TNF-α plasmático, IL-7, IL-9, IL-17A, IL-12p70, proteína inflamatoria de macrófagos-1β, ligando de quimiocina-5 y molécula soluble de adhesión intercelular-1. Los otros estudios no informaron cambios en los biomarcadores. La intervención también mejoró la discapacidad, la estabilidad, la capacidad aeróbica y la fuerza muscular en estos pacientes.

– Enfermedad inflamatoria intestinal.  Cinco ensayos de intervención de ejercicio regular (4 días a 16 semanas, 3 a 5 sesiones/semana) informaron una disminución en el recuento de leucocitos en sangre, PCR sérica, y calprotectina, o ningún cambio en los biomarcadores de inflamación. Los pacientes con EII mostraron una mejor calidad de vida y una reducción de la fatiga después del ejercicio, además, de una disminución en el porcentaje de grasa corporal y una mejor aptitud cardiorrespiratoria y fuerza muscular. El ejercicio agudo no cambió la actividad de la enfermedad de EII en pacientes con colitis ulcerosa, pero sí aumentó en pacientes con Enfermedad de Crohn.

– Arteritis de Takayasu. Los ensayos de intervención con ejercicios regulares (cada 12 semanas, 2-3 sesiones por semana) para pacientes con AT mostraron reducciones en la PCR sérica y el TNF-α y la IL-1β plasmáticos. Después del ejercicio, los pacientes experimentaron alivio de los síntomas de AT, reducción de la adiposidad visceral, y mejoras significativas en los niveles de actividad física, así como en la fuerza y ​​función muscular.

– Otras enfermedades autoinmunes. Un estudio de intervención con ER de 12 semanas en pacientes con PF mostró reducciones en IL-17, IL-22, IL-15 e IFN-ɣ plasmáticos. La mayoría de los pacientes con ES no pudieron completar una prueba de ejercicio cardiopulmonar máxima y, por lo tanto, los cambios agudos en los biomarcadores fueron difíciles de interpretar en relación con controles sanos. El aumento normal en las concentraciones sanguíneas de CD8+ después de un episodio agudo de ciclismo incremental máximo se vio atenuado en pacientes con AR y LES. Dos estudios de intervención con ejercicios en pacientes con enfermedades autoinmunes combinadas (AR y AIJ, EM y EA) no mostraron cambios en los biomarcadores de inflamación.

– Características del ejercicio y principales hallazgos. Esta revisión sistemática mostró que las intervenciones de ejercicio agudo y regular tienen una respuesta diferencial en los biomarcadores de inflamación en pacientes con enfermedades autoinmunes. El efecto inducido por el ejercicio en la inflamación también depende del tipo y la gravedad de la enfermedad. Según la literatura, los cambios en los marcadores inflamatorios y los síntomas relacionados con la enfermedad no están sincronizados. El ejercicio agudo aumenta modesta y transitoriamente la respuesta inflamatoria y el ejercicio regular tiene un efecto antiinflamatorio. La mayoría de los estudios de intervención de ejercicio regular usaron protocolos de ejercicio moderado debido a preocupaciones de seguridad y limitaciones de los pacientes. El ejercicio agudo de intensidad moderada a alta aumenta los biomarcadores inflamatorios, posiblemente debido a la microlesión muscular inducida por el ejercicio. Estas intervenciones pueden aliviar las complicaciones de las enfermedades autoinmunes, por ejemplo, mejorando la movilidad articular y la calidad de vida.

– EM y AR. Las revisiones relacionadas con las intervenciones de ejercicio para estas 2 enfermedades se centraron en programas que se podían cuantificar en intensidad y carga de trabajo (ej., AA y ER). La revisión actual empleó una inclusión más amplia de protocolos de entrenamiento de ejercicio para pacientes con enfermedades autoinmunes y mostró que los mejores efectos en la inflamación provenían de estudios que utilizaban intervenciones de ejercicio combinadas. Las intervenciones de ejercicios combinadas para EM combinaron AA y ER, y algunos estudios agregaron pilates, estiramiento y entrenamiento de equilibrio. En particular, las intervenciones de ejercicios para AR que demostraron efectos antiinflamatorios fueron generalmente en forma de clases individuales y grupales con altas tasas de participación. Estos estudios de entrenamiento de ejercicios combinados respaldan un enfoque individualizado y basado en equipos clínicos. Las mejoras más significativas en los biomarcadores de inflamación pueden requerir volúmenes de carga de trabajo de ejercicio más altos y una pérdida de peso significativa que excede las capacidades de los pacientes con EM y AR.

– LES. Los leucocitos de estos pacientes, independientemente de la actividad de la enfermedad, mostraron una disminución en la expresión de genes inflamatorios inmediatamente después del ejercicio aeróbico agudo, seguida de un aumento durante la recuperación. Además, se observaron redes genéticas menos organizadas, lo que indica una deficiencia potencial en el desencadenamiento de una respuesta transcripcional inmune normal inducida por el ejercicio. Los pacientes con LES pueden tener niveles altos de transcripciones relacionadas con la inflamación, lo que podría resultar en cambios inducidos por el ejercicio más bajos en los niveles de transcripción en comparación con los cambios inducidos por la enfermedad. Además, los medicamentos inmunosupresores utilizados por estos pacientes pueden hacerlos menos sensibles a las respuestas transcripcionales inmunes inducidas por el ejercicio. El ejercicio también puede aliviar las respuestas inflamatorias relacionadas con la enfermedad al reducir el peso corporal y el porcentaje de grasa corporal en pacientes con LES.

– DT1. Aunque la intervención con ejercicios es eficaz para la diabetes tipo 2, se han publicado menos estudios para la DT1, y los efectos sobre los factores inflamatorios no fueron significativos. Sin embargo, estas intervenciones pueden mejorar la homeostasis glucémica y aumentar la fuerza muscular en pacientes con DT1.

– Otras enfermedades autoinmunes. Se estudiaron los efectos antiinflamatorios de las intervenciones de ejercicio agudo y regular en otros grupos de enfermedades autoinmunes, como EA, MII, EII, AT, PF, AIJ y ES. Los episodios de ejercicio agudo no evocaron cambios clínicamente importantes en los biomarcadores de inflamación, y esto se debe en parte a las cargas de trabajo moderadas utilizadas. El efecto del entrenamiento físico regular en los biomarcadores de inflamación es variable, y cualquier mejora es modesta en el mejor de los casos. Las intervenciones de ejercicio combinadas pueden tener algunos efectos en la inflamación. Estos resultados pueden deberse en parte al tipo de enfermedad autoinmune y a los efectos relacionados en la función fisiológica. El efecto modulador metabólico del ejercicio es una de las formas en que estas intervenciones aliviarían los síntomas en estos pacientes.

– Homeostasis inmunológica en el ejercicio. El ejercicio agudo induce inflamación al modificar factores como adrenalina, IL-6 y TNF-α en el microambiente. Esto, a su vez, mejora el reconocimiento y la respuesta a anomalías como patógenos extraños y células malignas internas. El ejercicio mejora la función inmunológica positiva y las modalidades reguladoras como el antagonista del receptor IL-1, el factor de crecimiento vascular D y los puntos de control inmunológico. Estos facilitan una respuesta antiinflamatoria compensatoria que resulta en una homeostasis inmunológica más robusta. Sin embargo, los hallazgos sobre el efecto del ejercicio en la función inmune aún son controvertidos. Las enfermedades autoinmunes ocurren cuando el sistema inmunológico no se autorregula, lo que lleva a una respuesta inmunológica anormal de las células T o de los anticuerpos contra las células y los tejidos normales. Los mecanismos detrás de esto son complejos y requieren más investigación para dilucidarse.

No hubo ECA de intervenciones con ejercicios para todos los tipos de enfermedades autoinmunes, y hubo menos ECA de alta calidad entre 2003 y 2013. La calidad de la literatura incluida fue variable. Algunos de los ensayos tenían definiciones imprecisas de la duración e intensidad de las intervenciones y no describían cómo se controlaba la intensidad del ejercicio. Otros estudios no abordaron adecuadamente las características de la intervención con ejercicios (periodicidad, carga incremental) y utilizaron ejercicios agudos o una pequeña cantidad de sesiones. Además, los marcadores inflamatorios seleccionados para los estudios fueron inconsistentes, y hubo escasez de literatura que utilizara la inflamación como resultado primario. El idioma de los estudios incluidos era el inglés, por lo que se incluyeron menos estudios de ejercicios tradicionales chinos. En esta revisión no se incluyó un análisis directo de los datos de los ensayos ni se contactó a los autores para proporcionar datos para el análisis estadístico.

Desde una perspectiva antiinflamatoria, se recomiendan intervenciones regulares que combinen múltiples modos de ejercicio individualizados para pacientes con enfermedades autoinmunes. La mayoría de estos pacientes pueden adoptar de manera segura protocolos de entrenamiento de ejercicio moderado, pero los cambios en los biomarcadores de inflamación serán modestos en el mejor de los casos. El entrenamiento de ejercicio regular, especialmente cuando se combina con AA y ER, es una contramedida eficaz para las enfermedades autoinmunes.Las intervenciones de ejercicio agudo son ineficaces o incluso transitoriamente pro-inflamatorias.