Por la Dra. María del Carmen Vidal y Benito

Síntesis

El modelo de competencia comunicacional en Medicina que se propone en este texto, está concebido integrando diversas posiciones teóricas tales como  aspectos de  la bioética, de la psicología dinámica, cognitiva y de las teorías de la información y de la comunicación, así como conceptos de Pedro Laín Entralgo, de la fenomenología y de la Psicología Positiva.

Este marco teórico que fundamenta las actitudes, habilidades y destrezas comunicacionales que un profesional de la salud, debiera poder implementar durante la consulta médica, se elaboró a partir de las experiencias clínicas con pacientes que padecen enfermedades somáticas y está pensado para que dicho profesional del equipo de salud, especialmente el médico,  pueda analizar lo que ocurre psicosocialmente en su relación con el paciente-familia: la dinámica relacional , las interacciones afectivas, el contexto en el que tiene lugar la consulta y también comprender que la conducta de su paciente frente al malestar que lo aqueja y por el cual consulta, surge del significado que para él, tiene ese malestar, que es muy diferente a la significación que tiene para el médico.

El modelo responde a la convicción de la autora de que es indispensable una Medicina personalizada para que las estrategias  terapéuticas sean efectivas y el paciente adhiera a las mismas,  es decir, si se piensan y planifican “a medida”.

El texto  propone como ejemplo,  numerosas situaciones clínicas que se analizan teniendo como parámetro el modelo propuesto y que demuestran la aplicabilidad del mismo en diversos casos y circunstancias; también presenta un capítulo dedicado a  la comunicación  de malas noticias y  cómo proceder en la toma de decisiones por parte del paciente y otro dedicado a la evaluación del aprendizaje de las actitudes y habilidades comunicacionales.

 Prólogo

Las elaboraciones y reflexiones sobre la relación médico paciente han producido la presentación de dicha relación como un sistema complejo que incluye o excluye determinados aspectos de la misma, según el recorte realizado por el autor de cada construcción.

El modelo de competencia comunicacional en Medicina que se propone en este texto, está concebido integrando los aspectos más importantes de las diversas posiciones teóricas mostradas anteriormente.
En el capítulo primero, se define y diferencia información de comunicación y se desarrolla un modelo de relación médico paciente integrado,  porque incluye actitudes éticas, aspectos de psicología dinámica, de psicología cognitiva y de las teorías de la información y de la comunicación, así como conceptos de Pedro Laín Entralgo, de la fenomenología y de la Psicología Positiva.

Este modelo se elaboró a partir de las experiencias clínicas con pacientes somáticos y está pensado para que un médico general o un especialista pueda sistematizar lo que ocurre en su relación con el paciente-familia: las relaciones, las interacciones, el contexto y también para que pueda comprender que la conducta de su paciente frente al malestar que lo aqueja y por el cual consulta surge del significado que tiene ese malestar para él y que es muy diferente a la significación que tiene para el médico.

Al finalizar el capítulo se proponen situaciones clínicas que se analizan teniendo como parámetro el modelo propuesto y que demuestran la aplicabilidad del mismo en diversos casos y circunstancias.

El capítulo segundo está dedicado al gran problema comunicacional del médico:  la comunicación  de malas noticias y  cómo proceder en la toma de decisiones por parte del paciente. Se analiza un método de comunicación de diagnóstico en seis pasos  y también  diversos trabajos de investigación sobre el tema. Se tratan los malos entendidos entre el paciente y el médico, la esperanza, la comunicación del pronóstico y del riesgo.

El capítulo tercero, se dedica a la Evaluación de la Competencia Comunicacional, para lo cual se muestra cómo se utiliza como parámetro de evaluación de una entrevista médica el modelo del primer capítulo y también se proponen las listas de cotejo con las que se evaluarán las actitudes y las habilidades comunicacionales generales y específicas.

La Competencia Comunicacional  es común a muchas profesiones, es decir constituye una competencia genérica.

Cuando se trata de las Ciencias de la Salud, adquiere características particulares no solo porque la relación médico paciente es diferente a otras relaciones profesionales, sino porque además a esto se agrega que es una competencia básica para la tarea multi e interdisciplinaria y la Medicina de hoy requiere de la integración de saberes y del trabajo en equipo.

Capítulo 1º: El paciente, el médico y la relación
¿Quién es el médico?

El médico y la enfermedad

Para el médico, la enfermedad tiene un significado particular independiente del  que tiene para el paciente. El médico ha adquirido a lo largo de su formación, desde que era un estudiante, una enorme cantidad de conocimientos, algunas habilidades y destrezas y también, aunque con menos énfasis y mayores dificultades, actitudes éticas.

Con todo este bagaje logrado con gran esfuerzo,  persigue el objetivo de desempeñarse lo mejor posible en esta profesión-arte elegida por razones individuales diversas,  sobre una base general de vocación de servicio y afinidad por los desafíos.

El médico se encuentra con el paciente en una posición distinta a él, ya que no sufre la enfermedad sino que cuenta con la preparación para resolverla, atenuarla o prevenirla.

Pero en la concepción que del paciente y de la enfermedad que lo afecta tiene el médico, influyen también numerosos factores personales: su propia situación emocional y afectiva, su autoestima, la confianza en la propia preparación profesional, sus creencias y concepciones, su personalidad, su historia individual y familiar con respecto de la enfermedad de que se trate y de  la medicina misma, las características de la enfermedad que enfrenta y las dificultades para el diagnóstico y/o tratamiento, la etapa de la vida por la que está atravesando, su situación social y económica, el grado de malestar o de bienestar en el ámbito laboral, etc. 

 Significado de la enfermedad para el médico

En las Escuelas de Medicina, se enseña a ser un médico científico pretendiendo que la Medicina es una ciencia, ni siquiera se la conceptualiza como una disciplina científica.

Lo humanístico tiene cabida casi como “cultura general” y lo subjetivo por parte del médico se desalienta y descalifica porque hay que preservar “la máxima objetividad”.

Es así como nos han enseñado que en las historias clínicas no debe aparecer el lenguaje del paciente y las molestias y dolores que éste nos relata deben ser traducidos al lenguaje técnico correspondiente, ya esta es la forma “para que nos entendamos” y porque la Medicina “no es literatura”.

Ejemplo:

-Versión I: :”científica-objetiva”

Paciente de 65 años, con adenocarcinoma de endometrio Estadío III.a.
Trastorno Fóbico de la Personalidad, (cancerofobia severa).
Consulta por metrorragia hace un mes.
Ultimo control ginecológico hace 25 años, al nacer su tercer hijo.

-Versión II: “personalizada”

Julia, paciente de 65 años, cuando habla del diagnóstico, (adenocarcinoma de endometrio, Estadío III.a), se angustia y dice “no puedo pronunciar la palabra… tengo un cancirema”. Padece cancerofobia “desde que tiene memoria”. Está muy asustada. La acompaña su hijo mayor, “no me digan nada…todo díganselo a él…”.
A pesar de pertenecer a una clase media acomodada, no realizaba ningún control ginecológico ni médico en salud. Solamente concurría a la consulta médica frente a síntomas  que no podía resolver con las medicaciones caseras habituales. En este caso, hace un mes, concurre al ginecólogo a raíz de una metrorragia.
Al entrevistador le produjo primero enojo la conducta de la paciente y luego le generó mucha pena.

Es difícil sobreponerse a este paradigma, sobre todo porque la concepción de una Medicina más humanística, requiere, además de la formación, de más tiempo de consulta en general y de una preparación personal para manejar la distancia operativa y construir la alianza terapéutica.

Por otra parte, la tarea médica es de una alta responsabilidad ya que implica actuar con rapidez, tomar decisiones y evaluar riesgos que involucran la salud de otras personas.

Algunos factores, además de los que previamente se han mencionado,  pesan especialmente en la forma en la que un médico ejerce su profesión, como los relacionados con el desarrollo de la carrera médica, como  la necesidad de estar actualizado, de lograr títulos de especialización, de realizar posgrados, de presentar trabajos de investigación, etc, que son importantes especialmente en algunas instituciones que exigen un mayor nivel académico.

Además existen factores económicos que influyen en el desempeño profesional tales como la sobreocupación, que en la actualidad es evidente y también alarmante,  que implica no solo atender a más pacientes de lo que sería conveniente, sino realizar actividades laborales en diversos ámbitos, cada uno de los cuales tiene normas y reglas diferentes, lo que exige del profesional de la salud, gran flexibilidad y capacidad de adaptación.

También son factores estresantes la subutilización de habilidades adquiridas por el profesional, cuando éste, no puede aplicarlas en su lugar de trabajo; la rutinización de la tarea, el número excesivo de pacientes atendidos y el tiempo breve de consulta, las carencias en la infraestructura y los insumos insuficientes o de menor calidad y eficacia.

Se podría decir entonces, que la profesión médica es altamente estresante en sí misma y por esta razón el síndrome de Burn Out, es frecuente entre los profesionales de la salud. En un estudio efectuado en 2007, con 50 médicos de las ciudades de Rosario y Santa Fe, se encontró que el 76% presentaba un grado moderado, grave o extremo de síndrome de burnout. 

Capítulo 2º: Comunicación de malas noticias y  toma de decisiones
Comunicación de malas noticias: ¿qué, cuánto, cómo, cuándo y dónde decir?

Competencia Comunicacional en Medicina

Cuando una persona concurre al médico porque le aqueja algún malestar, el profesional,  luego de realizar la anamnesis y el examen físico correspondiente,   tiene que comunicarle cómo se designa científicamente la dolencia  que presume que el paciente padece, es decir, el diagnóstico presuntivo y posteriormente,  cuando haya realizado los estudios que correspondan, podrá comunicar su diagnóstico “ de certeza”  ;  también debe brindarle el pronóstico, es decir qué evolución tendría el problema  si no se instrumentara una medida terapéutica  y   finalmente el tratamiento que se le propone, con sus objetivos, es decir para qué se le indica y  qué se puede esperar del mismo.

Todo este accionar que es poco problemático en la consulta habitual de un médico, (a menos que ejerza alguna de las especialidades médicas dedicadas a enfermedades graves),  se hace más dificultoso cuando se trata de enfermedades severas, deteriorantes, incurables, o cuando los tratamientos indicados son  prolongados y/o difíciles, o cuando las dolencias  son culturalmente estigmatizadoras como el SIDA o cuando resultan muy atemorizantes,  ya que son vividas, de acuerdo con el imaginario social,  como una sentencia de muerte,  tal como ocurre con el cáncer o cuando hay que comunicar malformaciones o muerte de un recién nacido o secuelas invalidadotes definitivas luego de un accidente, etc.

Es en estos casos,  en los que el uso ha naturalizado la designación de “malas noticias”, para la información que se le brindará al  paciente,  acerca de su padecimiento o de su circunstancia.

Resulta interesante reflexionar sobre el hecho de que la comunicación del diagnóstico de una enfermedad con estas características,  sea considerada una “mala noticia”, porque en realidad, padecer la enfermedad es lo “malo”, pero tener conocimiento de ello y poder actuar para lograr la curación o para  frenar la progresión de la misma y/o el deterioro físico acompañante,  tendría que ser considerado como  “bueno”.

Mientras que una “mala noticia” sería la comunicación de que se padece una enfermedad que indefectiblemente conducirá a la muerte de la persona que la padece,  ya que no existe ningún recurso terapéutico que se pueda implementar para curarla o para limitarla,  aunque se puedan  atenuar sus efectos en pos de una “buena muerte”.

También debería inspirar mayores reflexiones en los médicos,  el hecho de que tantos investigadores y pensadores se esfuercen en la actualidad, por  acentuar el aspecto científico de las Ciencias de la Salud, con desarrollos como por ejemplo la Medicina basada en la evidencia, pero cuando nos introducimos en el campo del fin de la vida, comienzan a aparecer  conceptos puramente valorativos, ya que  no se habla solamente de “calidad de vida”, sino de “buena”, de “mala”.  

Durante mucho tiempo, fue tradición en la Medicina, tal como se describe en el prólogo de este texto, que los médicos protegieran a sus pacientes de las “malas noticias”, para evitarles la angustia que este conocimiento conlleva, pero en la actualidad,  el mundo médico propone el respeto del principio de autonomía de los pacientes,  para cumplir con el cual,  es imprescindible informarles acerca de su situación con la mayor veracidad posible,  ya que la información se brinda para que el paciente pueda tomar decisiones. Recordemos que la veracidad es una norma o regla de la bioética que está al servicio del principio de autonomía. No se trata de ser veraz por la verdad misma,  sino porque sin el conocimiento de lo que está ocurriendo, la  estrategia o curso de acción que se implemente no será útil, ni efectivo y hasta puede complicar la situación causando daño . 

La comunicación de “malas noticias”, debiera ser entonces,  un proceso  personalizado, “a medida”, en el que influirá todo lo que hasta aquí hemos visto sobre relación médico paciente y cuyo objetivo principal es la transmisión de una información que constituye una adversidad para la persona enferma;  pero además deberá proveérsele de contención y de esperanza favoreciendo su participación en la selección de  la estrategia de tratamiento,  mientras se va construyendo  un vínculo de colaboración fundado en la confianza al que denominamos alianza de trabajo o alianza terapéutica.

Hemos visto, en el capítulo anterior, que para que la información que se transmite sea comprendida debe ser significativa, es decir debe tener sentido para la persona que la recibe  y también hemos analizado los numerosos componentes que influyen en la construcción de lo que la enfermedad representa para el paciente y/o su grupo familiar, hablamos sobre las actitudes del médico y su repercusión en lo que el paciente entiende, pero además de lo puramente actitudinal y de las buenas intenciones del profesional de la salud que emprende esta difícil tarea,  el modo en que se comunican las malas noticias afectará la comprensión de la información por parte del paciente y además influirá en el grado de satisfacción con respecto al cuidado médico, con la adherencia futura al tratamiento y el ajuste psicosocial general a la situación.

Recordemos que la relación médico paciente es compleja y  presenta especificidades. En ella intervienen varios factores: las características de la personalidad del paciente y del médico; los aspectos comunicacionales constituídos por el contenido verbal y no verbal del mensaje que se transmite, las conductas y actitudes que dependen del rol que desempeña cada uno de los miembros de la relación, las interacciones afectivas, (transferencia, contratransferencia, empatía) y las características del ámbito en el que la relación se desenvuelve.

También hemos visto que lo primero que un médico debe hacer para poder informarle a su paciente que padece una enfermedad severa, es tratar de comprender lo que dicha  enfermedad significa para el paciente, es decir la conciencia, vivencias, expectativas, preocupaciones y temores que la misma le genera y también evaluar cómo reacciona al padecimiento de dicha enfermedad, es decir qué conductas de afrontamiento o coping  implementa.

Pero para comunicarse e informarle al paciente, el profesional de la salud deberá además evaluar la capacidad  de comprensión del mismo: el desenvolvimiento de sus  funciones psíquicas, su capacidad de entender la probabilidad,  el lenguaje que utiliza y entiende, su nivel de instrucción, sus creencias, las distorsiones  de la realidad causadas por las defensas que implementa y  los problemas afectivos que pueda presentar.