Ricardo Cubedo* | Madrid

Están por concluir los primeros diez años del siglo XXI. Mucho de memorable queda escrito en su crónica para la historia de la lucha contra el cáncer. Uno podría fijarse en los conocimientos adquiridos sobre la genética de la enfermedad, en cuánto se ha conseguido mejorar el pronóstico del cáncer de colon o de pulmón, o bien en la avalancha de nuevos medicamentos, diferentes por completo a la quimioterapia tradicional.

Todo sería interesante, pero vamos a cerrar el año y la década escribiendo acerca del cáncer de mama. Y ello por dos motivos; el primero porque dos avances fundamentales han conmovido los círculos oncológicos, casi simultáneamente, en estas últimas semanas del 2010. En segundo lugar, porque ambos han sido producto de la investigación española.

Pruebas de Concepto y 'Tornaprácticas'

La investigación clínica es la que se realiza fuera ya del laboratorio, en los hospitales, aplicando nuevos tratamientos a los pacientes que participan voluntariamente en ensayos clínicos. Para que un tratamiento experimental llegue a ser habitual, suelen hacer falta muchos años, muchos voluntarios, mucho dinero y mucho esfuerzo. De toda esa maraña de investigación, dos clases de ensayos clínicos son los que más atención suscitan, los más importantes.

El primer tipo de ensayo clínico es el de prueba de concepto, y el segundo, lo vamos a bautizar a nuestro antojo como de 'tornapráctica'. Si el desarrollo de un nuevo tratamiento contra en cáncer fuera un cuento infantil, ambas clases de ensayos vendrían a ser, respectivamente, el "érase una vez", y el "comieron perdices".

El ensayo de prueba de concepto es el que toma una idea virgen, amasada en las probetas de los laboratorios, y tiene los arrestos de llevarlo a la práctica por primera vez. Esta clase de investigaciones son la llave que abre o cierra la cancela de un sendero inexplorado. Si el ensayo es positivo, si demuestra lo que se proponía, inversores e investigadores se decidirán a indagar adónde conduce ese camino.

Los ensayos de prueba de concepto son arriesgados. Uno falsamente positivo supondrá dilapidar tiempo y recursos para llegar a ningún sitio. Al contrario, algunos terrenos muy fructíferos de la investigación contra el cáncer han permanecido olvidados durante décadas, sólo porque un primer ensayo mal diseñado o interpretado juzgó que por allí no había nada interesante que buscar.

Los ensayos de 'tornapráctica' ('practice-changing', en inglés) son los que clausuran un territorio de investigación. Recogen los esfuerzos, resultados y también contradicciones acumulados durante años respecto a un asunto concreto, y los condensan en una investigación de resultados tan persuasivos, que la comunidad oncológica entera ha de revisar su forma de tratar a los pacientes de ese momento en adelante, cambiando su práctica habitual para acomodarla al nuevo estándar.

Érase una Vez, en San Antonio

San Antonio es una ciudad tejana con pocos atractivos, aparte de los restos arqueológicos de la batalla de El Álamo. No obstante, cuantos nos dedicamos al cáncer de mama peregrinamos allí casi todos los años. La razón es su simposio internacional sobre cáncer de mama, el más importante de todos los dedicados al tumor maligno más frecuente de la mujer, la reunión mundial de especialistas donde se desvelan los resultados de las investigaciones más sustanciosas.

El 10 de diciembre pasado, el doctor Josep Baselga (Hospital Vall d'Hebron de Barcelona y Hospital de Massachusetts en EEUU) ocupaba el atril central 'del sanantonio', para comunicar los resultados del ensayo neo-ALTTO. Se trata de un esfuerzo coordinado de 24 países de Europa, América y Asia, con una participación muy importante del SOLTI, un grupo de investigadores de nuestro país.

La cosa consistía en averiguar el efecto de la combinación de dos fármacos, trastuzumab (Herceptin) y lapatinib (Tyverb), sobre una variedad especialmente agresiva de cáncer de mama. Sus células están cuajadas de una proteína llamada HER2 que acelera su multiplicación. Cada uno de los medicamentos experimentados ataca esa proteína desde un flanco distinto, pero se desconocía si su combinación resultaría beneficiosa. El tratamiento, asociado a quimioterapia convencional, se aplicaba antes de la cirugía, de manera que sus efectos pudieran analizarse a nivel microscópico, tras la extirpación de los tumores.

Participaron 455 pacientes, 45 de ellas en España (el tercer grupo más numeroso tras Taiwán y Alemania). Los resultados no podían dejar abierta más de par en par las puertas de esta nueva vía: algo más de la mitad de los tumores tratados con la combinación de medicamentos desaparecieron sin dejar rastro, ni siquiera apreciables bajo la lente de los microscopios.

A esto se lo conoce como respuesta patológica completa, y es la máxima prueba de eficacia de un tratamiento contra el cáncer. Hasta la fecha, los medicamentos más potentes (incluidos el trastuzumab y el lapatinib, usados por separado), apenas llegaban a una cuarta parte de respuestas completas.


Las Perdices de GEICAM

El próximo 4 de febrero Luz Casal, tras superar su segundo tumor de mama, vuelve a ofrecer un concierto a beneficio del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama. GEICAM tiene ya quince años de historia, es el grupo cooperativo de investigación oncológica más potente de España y el más reputado en el extranjero. Poco le queda ya que demostrar, pero el pasado 2 de diciembre ponía 'una pica en Flandes' publicando uno de esos 'ensayos tornapráctica' en 'The New England Journal of Medicine', la publicación médica más prestigiosa del mundo. Para un investigador clínico, publicar en el 'niu ingland' viene a ser algo así como para un actor de teatro estrenar en Broadway.

El ensayo, firmado por el doctor Miguel Martín (Hospital Gregorio Marañón, Madrid) y otros treinta especialistas, se fija en un grupo particular de mujeres con cáncer de mama; aquéllas cuyos ganglios linfáticos no están afectados por las células tumorales.

Los nódulos de la axila son el primer lugar al que llegan las células cancerosas de la mama, antes de invadir otras partes del cuerpo. Las pacientes con ganglios negativos (o sea, sanos) son las más numerosas en la actualidad y las de mejor pronóstico, a pesar de lo cuál, una de cada cuatro acaba por sufrir alguna clase de recaída. Desde hace algunos años sabemos que las pacientes operadas de cáncer de mama que SÍ tienen los ganglios linfáticos invadidos (ganglios positivos) recaen menos cuando, antes o después de la cirugía, reciben quimioterapia con taxanos (un grupo de anticancerosos originalmente obtenidos de un árbol de la familia del tejo).

Hasta hoy, desconocíamos si ese beneficio también se extendía a las mujeres con mejores expectativas, las que tienen los ganglios limpios. Como los taxanos son caros y tienen efectos adversos, la mayoría de los oncólogos recomendamos combinaciones de quimioterapia basadas en taxanos a las pacientes con ganglios positivos, y quimios más sencillas, sin taxanos, a las de ganglios negativos.

Los investigadores del GEICAM (con una pequeña aportación de colegas alemanes y polacos) consiguieron reunir 1.060 voluntarias, operadas de cáncer de mama con los ganglios libres de células tumorales, pero con algún factor adicional que aumentaba algo su posibilidad de recaer como, por ejemplo, tener menos de 35 años o un tumor grande. La mitad de ellas recibió el tratamiento convencional; la otra mitad, el tratamiento experimental que incluía taxanos.

Como las recaídas del cáncer de mama pueden retrasarse bastante, fue menester armarse de paciencia y seguir minuciosamente su evolución durante años (¡la última voluntaria en participar lo hizo en marzo de 2003!). Siete años de 'santa paciencia' viendo madurar los datos no son pocos, y pueden desquiciar al más manso de los investigadores. Pero rematar un ensayo digno del New England es como criar un vino gran reserva, algo que no se puede apresurar.

Al 'descorchar' el ensayo hace una pocas semanas, el resultado merecía la espera: las mujeres que se trataron con taxanos mostraban un 30% menos de recaídas que las que no los recibieron, prácticamente el mismo beneficio ya comprobado en las mujeres con ganglios positivos. A partir de ya, este nuevo conocimiento se incorpora a las consultas de oncología médica y a las cartas de nuestra mano para ganarle la partida al cáncer.

Estas Navidades, unas 5.000 familias españolas añorarán a sus esposas, madres, hermanas o hijas, fallecidas a lo largo del 2010 a causa del cáncer de mama. La enfermedad es cruel y, demasiado cerca de ella, ya sea como enfermo, familiar o médico, parece que no se va a acabar jamás, que corremos inútilmente, sin ganar un solo palmo de terreno, como en las pesadillas. No es así. Gracias a la investigación clínica, a muchos profesionales entregados, a miles de corajudas mujeres voluntarias en ensayos clínicos, a algunos recaudadores como Luz Casal, el ciclo que media entre el "érase una vez" y el "comieron perdices" de la ciencia contra el cáncer, se abrocha una y otra vez; regalando unas cuantas vidas más cada Navidad que llega y pasa.

Ricardo Cubedo es oncólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda y colaborador de El Mundo.