Por Nora Bär

El domingo 12 de febrero de este año, Alejandro Silvestre, 64 años, profesor titular de la Facultad de Veterinaria de la UBA desde hace cuarenta, empezó a reaccionar de forma extraña.

Camino al quiosco de diarios, se le cayó el billete que llevaba en la mano. Al llegar a su casa, el ejemplar que acababa de comprar se le deslizó entre los dedos y se desparramó en el piso. Minutos más tarde, se le volcó el café con leche que acababa de servirle Ana, su mujer. Fue entonces cuando ella no necesitó mucho más para decidirse a meterlo en el auto y salir corriendo hasta el hospital más cercano en busca de ayuda. Lo dejaron internado: estaba sufriendo un accidente cerebrovascular (ACV).

Ana no hizo ni más ni menos que lo que desde hace años aconsejan los neurólogos: buscó ayuda médica de inmediato, sin esperar a confirmar que las inusuales conductas de su marido fueran los signos externos del peligrosísimo drama en curso en el escenario del cerebro (debilidad o adormecimiento, dificultad para hablar, comprender o tragar, visión doble, pérdida del equilibrio, vértigo, intenso y súbito dolor de cabeza). Pero lo que no está tan difundido es que la misma rapidez debería ponerse en práctica para, una vez confirmado el cuadro, comenzar la rehabilitación.

Es más, así como hay una ventana de oportunidad (que hoy se calcula en cuatro horas y media) desde que se desencadena el ataque cerebral para intervenir, y reducir o evitar secuelas funcionales, también la hay para aprovechar al máximo la capacidad de las neuronas para recuperarse del daño.

"Distintas investigaciones indican que existe un lapso de «hiperplasticidad», semejante a la que poseen los chicos, en un lapso inmediatamente posterior al ACV", dice Máximo Zimerman, investigador argentino y especialista en neurorrehabilitación que trabaja en el Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Hamburgo, Alemania, considerado el más moderno de Europa. Zimerman y otro argentino radicado en el exterior, Pablo Celnik, estuvieron recientemente en el país para participar en un simposio sobre este tema que se realizó en el Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco).

Las hipótesis sugieren que el ACV "genera lesión neuronal y esto hace que se liberen moléculas que activan el fenómeno de inflamación, y que al mismo tiempo éste genera cambios neuronales que hacen que las células nerviosas se vuelvan más plásticas", dice Celnik, director del Laboratorio de Fisiología y Estimulación del Cerebro Humano y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore, en los Estados Unidos.

"Está demostrado en animales que después del ACV los genes sintetizan neurotransmisores o factores tróficos que amplían la plasticidad neuronal. Suponemos que algo similar sucede en seres humanos", agrega.

Esta concepción implica un giro de ciento ochenta grados en el tratamiento del ACV, ya que tradicionalmente se pensaba que si no se intervenía, el cerebro se repararía solo. Según explica el doctor Fernando Cáceres, director del Instituto de Neurociencias Buenos Aires (Ineba), la existencia de una ventana terapéutica comenzó a verificarse hace alrededor de una década. Una vez pasadas esas cuatro horas y media, la única alternativa de tratamiento es la rehabilitación.

"Durante el ACV -explica-, el daño se expande en forma de círculos concéntricos: en torno del lugar de la lesión, comienzan los fenómenos de necrosis y las alteraciones metabólicas que aumentan el «área de penumbra», donde las neuronas quedan como «atontadas», y alrededor de ésta, un área de desconexión (diasquisis) donde, dicho en términos poco académicos, las células nerviosas se «cuelgan», pero después pueden «resetearse». Si no se interviene precozmente, el cerebro interpreta que «se rompió algo» y pone en marcha mecanismos que pueden ser dañinos para el propio órgano."

Si detecta que una región no está funcionando, el cerebro automáticamente envía señales para inhibirla y "enciende" circuitos de sustitución. "Por eso, siempre hay que tener en cuenta que la plasticidad puede ser adaptativa... o maladaptativa", subraya Cáceres.

Para evitar estos efectos, los especialistas recomiendan empezar la rehabilitación tan pronto como sea posible: "Apenas el paciente está estable desde el punto de vista clínico y neurológico", explica el doctor Sebastián Ameriso, jefe del Departamento de Neurología Vascular de Fleni. Y agrega que allí el kinesiólogo ve a los pacientes desde el primer día que llegan a la institución. "La tarea del rehabilitador debe ser muy rápida", enfatiza.

Estudios en ratones mostraron que la ventana de hiperplasticidad se mantiene durante aproximadamente tres semanas. "Si lo extrapoláramos a los seres humanos, ese lapso se convertiría en alrededor de tres meses", dice Celnik.

Pero aunque en estudios clínicos se vio que los cambios más dramáticos se producen dentro de ese lapso, los científicos subrayan que hay "ventanas" de distinta duración dependiendo del tipo de lesión y de las funciones dañadas: "Parece ser más corta para los déficits motrices, pero más larga para el lenguaje, el área cognitiva o la memoria", destaca Cáceres.

Ameriso, por su parte, subraya que si bien las primeras semanas parecen ser el mejor momento para iniciar la rehabilitación, "existen publicaciones que muestran que ésta puede realizarse hasta cinco años después del ACV".

En todo caso, según los médicos, lo más importante es realizar un correcto diagnóstico inicial para diseñar una rehabilitación a medida. "Hay once sistemas que se evalúan en estos pacientes", concluye Celnik.

"GRACIAS A LA TERAPIA VOLVÍ A VIAJAR EN SUBTE Y COLECTIVO"

Hoy es una bella joven de 29 años que trabaja en marketing digital. Pero hace cuatro años, cuando tenía apenas 25, Sofía Espinosa se vio obligada a afrontar un ACV como consecuencia de un cáncer.

"El ataque cerebral fue hemorrágico y me dejó como secuela una hemiparesia [parálisis en una mitad del cuerpo], tengo el brazo izquierdo paralizado y también dificultad en la pierna. Camino con asistencia, pero el bastón ya «fue» -cuenta, con una sonrisa luminosa-. Estuve mucho tiempo en el hospital por la quimio, con neutropenia [baja cantidad de neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos], estuve haciendo rehabilitación física y me ayudaron un montón con terapia ocupacional, cuyo objetivo es que uno recupere la autonomía... Me ayudaron a encarar la búsqueda de trabajo, el envío de currículums... Viví la discriminación por mi discapacidad física, pero a través del programa Sin Barreras pude ingresar en la consultora Accenture. Y, gracias a las terapistas ocupacionales, ahora viajo de nuevo en subte y colectivo."

"TRABAJABA ENTRE CUATRO Y SEIS HORAS DIARIAS"

"Ana, mi mujer, me preguntaba: «¿qué te pasa?» Y yo le contestaba «nada»", recuerda Alejandro Silvestre, que después del ACV isquémico había perdido el habla y estuvo siete días internado en la Fundación Favaloro. Especialista en tecnología de alimentos y doctorado en España con una tesis sobre el aceite de oliva, explica que luego del ataque cerebral no reconocía objetos cotidianos, "miraba el televisor y decía que era el microondas".

"No hablaba. Fue espantoso -dice, francamente recuperado-. A la semana empecé la rehabilitación. Aunque teníamos que viajar 20 km, todos los días estábamos en Ineco a las ocho de la mañana. Fueron dos semanas durante las que trabajé entre cuatro y seis horas haciendo ejercicios cognitivos, del lenguaje, psicoterapia, musicoterapia, mindfulness... Y en un momento dado me empezaron a salir las palabras."

El mal trago tuvo algo bueno: como producto de las clases, decidió darle una oportunidad a su gusto por la música y ahora estudia saxo..

 DEL EDITOR: cómo sigue . Aunque todavía no son tratamientos aprobados, se estudian sistemas de estimulación magnética y eléctrica para ayudar a mejorar la rehabilitación.

Opinión
Una tarea para muchas disciplinas
Por Luciano Sposato 

Se estima que en la Argentina ocurren 100.000 accidentes cerebrovasculares (ACV) por año, de los cuales el 40% persiste con secuelas leves a moderadas y el 30% permanece con discapacidad severa. Si bien no existen estadísticas al respecto, aproximadamente uno de cada tres pacientes accede a algún tipo de rehabilitación.

A diferencia de la mayoría de las ciencias de la salud, la rehabilitación neurológica es una especialidad muy joven, que tiene sus raíces en el siglo pasado. Las dos guerras mundiales y la epidemia de poliomielitis fueron el sustrato para su desarrollo.

En sus comienzos, la rehabilitación neurológica se enfocó exclusivamente en los problemas motores porque eran los más evidentes, tanto en los heridos de guerra como en las víctimas de la polio. Ya promediando el siglo XX, Howard Rusk introdujo la innovación más revolucionaria: la rehabilitación interdisciplinaria. Conocido como el "padre de la rehabilitación integral", fue nominado al premio Nobel de la Paz en 1981, cuando tenía 80 años.

La rehabilitación interdisciplinaria es clave para la recuperación del ACV. La secuela neurológica más frecuente es la inmovilidad en la mitad del cuerpo. Sin embargo, otras complicaciones como la depresión, la ansiedad, los cambios en la personalidad y la alteración de las funciones cognitivas ejercen un poderoso efecto negativo sobre la calidad de vida. Estas consecuencias impactan directamente en la vida afectiva y en las relaciones familiares, sociales y laborales.

El objetivo del abordaje interdisciplinario en la rehabilitación del ACV es que la persona se recupere íntegramente. A través de la neuropsicología, la fonoaudiología, la terapia ocupacional, la musicoterapia, la psiquiatría, la psicoterapia y la neurología, trabajando en forma coordinada, es posible alcanzar este objetivo en la mayoría de los casos.

Luis Pasteur pudo concretar sus más importantes logros científicos a pesar de haber sufrido un ACV a los 45 años. En 1892 la Sorbona lo homenajeó a propósito de su cumpleaños número 70. Su estado de salud era frágil, por lo que su hijo debió leer el discurso que el científico había preparado. Un célebre pasaje de la exposición decía: "Mi creencia inquebrantable es que la ciencia y la paz triunfarán sobre la ignorancia y la guerra; que las naciones se unirán, no para destruir, sino para construir, y que el futuro pertenece a aquellos que más hagan por la humanidad que sufre". Según Howard Rusk, las palabras de Pasteur expresaban lo que siente todo profesional involucrado en la rehabilitación: "Creer en la rehabilitación es creer en la humanidad misma"..