Por James E. Barone
NUEVA YORK (Reuters Health - Un metaanálisis de la literatura médica revela que los desviadores de flujo sanguíneo son un tratamiento efectivo de los aneurismas intracraneales graves, pero tienen el riesgo de varias complicaciones, en especial si se trata de aneurismas cerebrales posteriores.
Un desviador es un dispositivo similar a un stent que se coloca dentro de la arteria, antes del aneurisma, para que la sangre fluya por ese vaso y no por el aneurisma (en http://bit.ly/XBGOnk lo explica un video).
Uno de los coautores del estudio, el neurocirujano vascular Giuseppe Lanzino, dijo por e-mail: "En el 2011, la FDA aprobó los desviadores de flujo para tratar aneurismas de más de 10 mm que afecten la carótida interna en el segmento próximo al inicio de la arteria comunicante posterior".
Pero se utilizan con otras indicaciones no autorizadas.
El equipo de Lanzino, de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, analizó 29 estudios publicados desde el 2009, en los que 1.451 pacientes desarrollaron 1.654 aneurismas tratados con desviadores de flujo. Ningún ensayo clínico era prospectivo aleatorizado, sino series de casos retrospectivos (18) o prospectivos con un solo tratamiento (11).
La tasa de oclusión del aneurisma a los seis meses fue del 76 por ciento, con morbilidad permanente y mortalidad asociadas del 5 y el 4 por ciento, respectivamente. Las complicaciones graves fueron la hemorragia intraparenquimal (3 por ciento), la hemorragia subaracnoidea (4 por ciento) y el ACV isquémico (6 por ciento).
El doctor George K. Wong, neurocirujano de la Universidad de Hong Kong, China, y que no participó del estudio publicado en Stroke, dijo que "las tasas de morbilidad y mortalidad son superiores a las que muchos citan a la prensa". Opinó que es un reflejo de las estimaciones clínicas falaces de algunos intervencionistas.
Aunque la hemorragia subaracnoidea tuvo una baja frecuencia, ocurrió significativamente más a menudo en los pacientes con aneurismas grandes (11-24 mm) o gigantes (25 mm o más).
La desviación del flujo sanguíneo de los aneurismas pequeños (hasta 10 mm) provocó menos ACV isquémicos que los registrados con los aneurismas grandes o gigantes (OR=0,26; p=0,03).
El tratamiento de los aneurismas de la circulación anterior provocó significativamente menos ACV isquémicos (OR=0,15; p<0,0001) e infarto de las arterias perforantes (OR, 0.01; p<0.0001) que el tratamiento de los aneurismas de la circulación posterior.
La variabilidad de las poblaciones y las técnicas utilizadas en muchos estudios llevó a una gran heterogeneidad de distintos resultados clínicos, incluida la oclusión del aneurisma, el ACV isquémico y el infarto de las perforantes.
La falta de circulación colateral en la circulación posterior del cerebro explicaría la alta tasa de daño en las perforantes después de la desviación del flujo sanguíneo en esa zona.
Dado que el infarto de tallo cerebral es devastador, los autores recomiendan evitar el desvío de flujo cuando el aneurisma podría incluir vasos perforantes a menos que no haya otra opción.
Debido a varias limitaciones del estudio, como la falta de ensayos clínicos prospectivos, la heterogeneidad de los estudios publicados, la ausencia de información sobre la demografía y otros tratamientos de los pacientes, el metaanálisis no permitió comparar el desvío de flujo con el tratamiento estandarizado de los aneurismas con microespirales (coils) o clips.
"La muestra es muy heterogénea y la cantidad está sesgada por el hecho de que estos nuevos dispositivos se utilizan en los casos para los que no tenemos una solución segura y con la esperanza de que el nuevo dispositivo proporcione mejores resultados", dijo Lanzino.
La heterogeneidad de algunos de estos datos sugiere que habría que utilizarlos con precaución en la práctica clínica. Los autores concluyeron que mientras que la derivación de flujo facilita la oclusión efectiva del aneurisma, puede causar complicaciones graves cuando son aneurismas grandes o posteriores.
Wong comentó que hay dos ensayos aleatorios en curso en Francia y uno postergado en Canadá.
Por ahora, la decisión de utilizar un desviador de flujo, un clip o un microespiral "sigue dependiendo de las preferencias médicas porque no existen guías adecuadamente codificadas", indicó Lanzino.
FUENTE: http://bit.ly/VnHEGh