Artículo: Tiempos puerta-aguja para la administración de activador tisular del plasminógeno y desenlaces clínicos en casos de ictus isquémico agudo antes y después de las iniciativas de mejora de calidad. JAMA. 2014;311(16):1632-1640.

Resumen
La administración de fármacos trombolíticos a un paciente apto durante los 60 minutos posteriores a la llegada al hospital favorece la recuperación.

Abstract

Importancia
Los beneficios del activador tisular del plasminógeno (ATP) por vía intravenosa en pacientes con ictus isquémico dependen de la rapidez de administración; las directrices recomiendan un tiempo de puerta-aguja (TPA) de 60 minutos o inferior.

Sin embargo, en varios estudios se ha descubierto que menos del 30 % de los pacientes estadounidenses reciben tratamiento dentro de este periodo de tiempo. El programa Target: Stroke, una iniciativa nacional para la mejora de la calidad de los cuidados, se diseñó para mejorar los TPA de administración del ATP en pacientes con ictus isquémico.

Objetivos
Evaluar los TPA de administración del ATP y la proporción de pacientes con tiempos de administración de 60 minutos o inferiores antes y después del comienzo de la iniciativa, y determinar si las mejoras potenciales en los TPA estaban asociadas a las mejoras en los desenlaces clínicos.

Diseño, entorno y pacientes
El programa Target: Stroke puso en práctica 10 estrategias de cuidados para aumentar la rapidez de los TPA de administración del ATP, proporcionó herramientas de apoyo de toma de decisiones, facilitó la participación de los hospitales y animó a los participantes a compartir las prácticas recomendadas.

El estudio incluyó 71 169 pacientes con ictus isquémico tratados con ATP (27 319 durante el periodo previo a la intervención, entre abril de 2003 y diciembre de 2009, y 43 850 durante el periodo posterior a la intervención entre enero de 2010 y septiembre de 2013) pertenecientes a 1030 hospitales participantes en el registro Get With The Guidelines—Stroke (52,8 % del total).

Indicadores principales de valoración
TPA de administración del ATP de 60 minutos o inferiores y tasa de mortalidad intrahospitalaria ajustada por riesgo, hemorragia intracraneal sintomática, capacidad ambulatoria al recibir el alta y destino del alta.

Resultados

La mortalidad intrahospitalaria global mejoró significativamente

La mediana del TPA para administración del ATP se redujo de 77 minutos (amplitud semi-intercuartil [ASC], 60-98 minutos) durante el periodo previo a la intervención a 67 minutos (ASC, 51-87 minutos) durante el periodo posterior a la intervención (P < 0,001).

Los TPA de administración del ATP de 60 minutos o inferiores aumentaron del 26,5 % (IC del 95 %, 26,0 %-27,1 %) de los pacientes durante el periodo previo a la intervención al 41,3 % (IC del 95 %, 40,8 %-41,7 %) durante el periodo posterior a la intervención (P < 0,001).

Los TPA de 60 minutos o inferiores se incrementaron del 29,6 % (IC del 95 %, 27,8 %-31,5 %) de los pacientes durante el trimestre inmediatamente anterior a la intervención (cuarto trimestre de 2009) al 53,3 % (IC del 95 %, 51,5 %-55,2 %) durante el trimestre final posterior a la intervención (tercer trimestre de 2013) (P < 0,001).

La tasa anual de mejora en TPA de 60 minutos o inferiores se incrementaron del 1,36 % (IC del 95 %, 1,04 %-1,67 %) anual antes de la intervención al 6,20 % (IC del 95 %, 5,58 %-6,78 %) anual después de la intervención (P < 0,001).

La mortalidad intrahospitalaria global mejoró significativamente entre el periodo previo a la intervención y el periodo posterior a la intervención (9,93 % frente al 8,25 %, respectivamente; cociente de probabilidades [CP] ajustado, 0,89 [IC del 95 %, 0,83-0,94], P < 0,001), se redujo la probabilidad de hemorragia intracraneal sintomática antes de 36 horas (5,68 % frente al 4,68 %; CP ajustado, 0,83 [IC del 95 %, 0,76-0,91], P <0,001) y aumentó la frecuencia del alta hospitalaria al domicilio (37,6 % frente al 42,7 %; CP ajustado, 1,14 [IC del 95 %, 1,09-1,19], P < 0,001).

Conclusiones y relevancia
La aplicación de una iniciativa nacional de mejora de la calidad de la atención estuvo asociada a una mejora en la rapidez de la administración del ATP después de ictus isquémico a escala nacional y, a su vez, dicha mejora dio lugar a una reducción de la mortalidad intrahospitalaria y la hemorragia intracraneal, además de un aumento en el porcentaje de los pacientes que recibieron el alta hospitalaria al domicilio.