Punto de vista de la Dra. Valeria Hirschler

INSULINO-RESISTENCIA Y OBESIDAD EN PEDIATRIA

La INSULINO-RESISTENCIA puede ser causada por múltiples factores: genéticos, ambientales y secundarios a distintas enfermedades o fármacos como los corticoides.  Además ocurre en forma fisiológica en determinados periodos de la vida (la adolescencia). Durante el periodo de desarrollo puberal, en la adolescencia, se produce una  INSULINO-RESISTENCIA  fisiológica probablemente secundaria al incremento de hormonas contrarreguladoras como la hormona del crecimiento.  Aquí discutiremos la INSULINO-RESISTENCIA que ocurre en niños y adolescentes que presentan sobrepeso y obesidad.

Con el incremento de la obesidad en la edad pediátrica, cada vez son mas los pediatras que atienden niños obesos. En el pedido de laboratorio incluyen el dosaje de insulina en suero. Cuando los resultados de insulinemia son más elevados que los valores de referencia, los pacientes son derivados al medico especialista en nutrición y diabetes por “INSUILINO-RESISTENCIA”. La INSULINO-RESISTENCIA no debe ser confundida con el síndrome metabólico, ya que este corresponde a la confluencia de tres o mas factores de riesgo cardiovasculares asociados a la INSULINO-RESISTENCIA. Tampoco debe ser confundida con la “prediabetes”o diabetes, ya que sólo un porcentaje de los individuos con INSULINO-RESISTENCIA desarrolla estas enfermedades en el futuro. Por lo tanto:

¿Qué es la INSULINO-RESISTENCIA? ¿Es una enfermedad?

NO. LA INSULINO-RESISTENCIA NO CONSTITUYE NINGUNA ENFERMEDAD. LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD QUE SE DIAGNOSTICA CON LA GLUCEMIA Y NO CON LA INSULINEMIA

Los pacientes consultan con resultados de laboratorio que incluyen insulinemia y HOMA-IR. Lo que mas me preocupa, es que en varias oportunidades vienen familias muy angustiadas ya que al presentar el niño valores de insulinemia elevados, aun con valores normales de glucemia, los médicos les advierten que tienen grandes riesgos de presentar diabetes a corto plazo. Es mas, a veces  los médicos les advierten que la insulinemia elevada es sinónimo de pre-diabetes.

¿Es cierto ésto?

NO, diabetes solo tienen aquellos individuos que tienen una glucemia mayor de 126 md/dl en ayunas por lo menos en dos oportunidades o mas de 200 mg/dl en cualquier momento del día. Pre-diabetes se define cuando la glucemia esta alterada en ayunas ( 100-125mg/dL) o presentan intolerancia a la glucosa ( 140-199 mg/dL a las dos horas post curva).

LA INSULINEMIA NO SE DEBE PEDIR RUTINARIAMENTE. ¿POR QUÉ?

PRIMERO: Los análisis de laboratorio fueron desarrollados para la investigación clínica y epidemiológica. Además el patrón de oro para definir INSULINO-RESISTENCIA es el clamp euglicémico hiperinsulinémico que se utiliza solo en la investigación científica ya que es un test muy complejo y de alto costo, y no la medición de insulinemia o HOMA-IR. La medición de insulinemia o HOMA-IR son métodos indirectos para la medición de INSULINO-RESISTENCIA. A pesar de esto se utilizan en la clínica diaria.

-SEGUNDO: Para hacer el diagnostico de diabetes es suficiente con la glucemia y aunque el niño tenga una insulinemia elevada, si la glucemia esta dentro de los parámetros normales, NO es diabetes.

-TERCERO:  Durante el periodo de la pubertad hay un periodo de insulino-resistencia fisiológica que alcanza su máximo en el estadio de Tanner 3 y al final de la pubertad vuelve a su valor normal. Esto es fisiológico. Por lo tanto la medición de insulinemia durante ese periodo puede ser elevada sin ser patológica haciendo mas confuso aun el diagnostico de INSULINO-RESISTENCIA NO hay un punto de corte aun para definir INSULINO-RESISTENCIA y menos para cada periodo del desarrollo puberal.

-CUARTO: Existe una falta de estandarización de los métodos de laboratorio para la medición de insulinemia y los resultados difieren según los laboratorios. No existe aun un método recomendado internacionalmente. Las técnicas y kits disponibles reaccionan con insulina y con otras moléculas, como proinsulina y péptido C, las que varían entre los niños. Por lo tanto es difícil determinar un punto de corte que sea consistente entre los distintos laboratorios.

¿Cuáles son los puntos de corte de insulina? Es decir, ¿hasta qué valor se considera normal?

En investigación epidemiológica el diagnóstico se determina de manera relativa. A partir de un valor de insulinemia o HOMA-IR, se establece la INSULINO-RESISTENCIA al compararlo con uno que arbitrariamente se considera normal. Generalmente se utiliza al valor mayor al tercer cuartil como punto de corte para definir INSULINO-RESISTENCIA. En el ámbito clínico, los resultados de laboratorio son de difícil interpretación individual. Por lo tanto el pedido de insulinemia se reserva para la investigación, no siendo necesario su uso rutinario en la práctica clínica diaria.

Cuál es el tratamiento:
El tratamiento del sobrepeso y obesidad consiste en los cambios del estilo de vida que incluyen un plan alimentario acorde a la edad y ejercicio. No recomendamos el uso de dietas estrictas en pediatría. Solo ajustamos el plan alimentario a los requerimientos indicados para la edad. Se debe incentivar la actividad física ya que actúa sobre la INSULINO-RESISTENCIA y es independiente a al pérdida de peso. Las medidas farmacológicas deben dejarse para aquellos adolescentes que presenten patologías asociadas como la diabetes.

¿Qué es la Metformina?

La  metformina, es una biguanida que actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa y su absorción intestinal; incrementando la sensibilidad a la  insulina. La metformina fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en 1994. En diciembre del 2000, la FDA la aprobó para la población pediátrica (> 10 años de edad) para el tratamiento de la  diabetes tipo 2.

Hay que tratar con metformina a los niños que tienen insulino-resistencia aun con valores de glucemia normales?

NO. Como ya dijimos la NSULINO-RESISTENCIA no es una enfermedad. Además es fisiológica durante la pubertad. De manera que no se debe medicar lo que naturalmente existe. La metformina es una droga aprobada en pediatría para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Podría utilizarse en la prediabetes ( aunque esta muy discutido) o en el síndrome de ovario poliquístico .

Y a los niños obesos, ¿hay que tratarlos con metformina?

Es cierto que la insulino-resistencia  es una condición fisiopatológica que se asocial a la obesidad y a enfermedades cardiometabólicas, pero la NSULINO-RESISTENCIA en si no constituye NINGUNA enfermedad.

Como ya sabemos la obesidad se asocia al incremento del sedentarismo y a la ingesta alimentaria no adecuada para la edad. Sin embargo no hay evidencia científica suficiente que avale el uso de metformina para la pérdida de peso en la población pediátrica, ya que la evidencia se limita  a los resultados de estudios caso-control que observaron solamente una pequeña reducción de peso en pacientes tratados con metformina. Estos resultados no mostraron una diferencia significativa con aquellos niños que cambiaron su estilo de vida pero que no fueron tratados con metformina. Por lo tanto por ahora no está recomendada la metformina para el tratamiento de la obesidad.

Dra Valeria Hirschler
MN 62443

IntraMed agradece a la Dra. Valeria Hirschler su colaboración