1) ¿Cuál es la diferencia entre vacuna para Neisseria meningitidis (Nm) B, 4CMenB ®Bexsero y otras vacunas antimeningocócicas?
En la década del 60 se desarrollaron las primeras vacunas antimeningocócicas de Polisacáridos no conjugados, inicialmente para los serogrupos A y C y luego en los años 80 para el W e Y. Debido a la respuesta poco satisfactoria de estas vacunas en menores de 2 años, entre otros factores, fueron desplazadas por vacunas de Polisacáridos conjugados para serogrupos A, C, W, Y.
Para Nm B no se ha podido desarrollar este tipo de vacunas debido a un fenómeno de tolerancia inmunológica. El polisacárido capsular tiene similitud antigénica con sacáridos del tejido neuronal humano, con riesgo de inducir autoinmunidad. Por dicho motivo, se desarrolló una vacuna recombinante, de multicomponentes, a partir de la secuencia genómica del microorganismo (4CMenB).
El uso de estos antígenos no sólo induce anticuerpos bactericidas sino también desarrollan anticuerpos que bloquean la unión de los reguladores del complemento a la superficie bacteriana, aumentando la actividad bactericida mediada por complemento.
2) ¿Porqué es importante prevenir la infección por Nm B?
El serogrupo B, al igual que otros serogrupos de Nm, produce enfermedad severa invasiva asociada a septicemia, meningitis, neumonía y artritis, principalmente. Enfermedad de rápida evolución, potencialmente fatal (10-15%), independiente de un diagnóstico y tratamiento temprano. Los sobrevivientes pueden tener algún tipo de secuela como trastornos neurológicos, circulatorios y sordera (10-20%).
La transmisión es interhumana, a través de las gotas respiratorias, y afecta principalmente a los menores de 1 año. La incidencia disminuye con la edad y en adolescentes y adultos jóvenes se puede ver un segundo pico. La portación asintomática está presente entre el 1% y 35% de la población, siendo baja en niños pequeños y aumentando hasta alcanzar su valor máximo en adolescentes y adultos jóvenes.
Si bien es importante la prevención primaria a través de vacunas antimeningocócicas serogrupo específico, hay que destacar que ante la situación de un contacto cercano con un enfermo, debe aplicarse las normas de administración de quimioprofilaxis y la observación cuidadosa de los contactos.
3) ¿Existen grupos que puedan tener mayor riesgo para contraer enfermedad meningocócica, donde la prevención se considere fundamental?
Es importante tener en cuenta, para disminuir la ocurrencia de enfermedad, aquellas personas que tienen antecedentes de:
- Asplenia anatómica o funcional
- Déficit de componentes terminales de complemento (C5-C9)
- Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas.
- Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinada.
- Pacientes con VIH asintomáticos o sintomáticos
- Niños, adolescentes y adultos alojados en instituciones semicerradas.
- Personal de las Fuerzas de Seguridad.
- Tripulación de aviones y navíos.
- Viajeros a las regiones epidémicas o hiperendémicas.
- Personal de laboratorio de microbiología u otras áreas que manipulan cepas de Nm.
4) ¿Epidemiológicamente qué importancia tiene el serogrupo B con relación a los otros serogrupos?
Los serogrupos A,B,C,W,Y y X son responsables de la mayoría de los casos de enfermedad invasiva y su incidencia en el mundo es variable. A modo de ejemplo, en Italia (año 2016) el serogrupo B fue el segundo en importancia, luego del serogrupo C, con una tasa de 0,11 casos/100.000. En la República de Checoslovaquia, serogrupo B ocupa el primer lugar en las notificaciones, lo que motivó que en el año 2017 se iniciara un plan de inmunización con vacuna de NmB recombinante (4CMenB) en el primer año de vida, con 4 dosis a partir de los 76 días de vida.
En el Reino Unido se inició un programa de inmunización con 4CMenB en setiembre de 2015, con 2 dosis a los 2 y 4 meses de edad y un booster a los 12-13 meses de edad. Una rápida declinación de la enfermedad por MenB se observó desde su implementación (50% de reducción de casos entre 2015 y 2016 en la cohorte vacunada, no así en las otras edades).
En Argentina, según datos del Laboratorio de Bacteriología Clínica del INEI-ANLIS “Carlos G. Malbran”, el análisis del cuatrienio 2012-2015 evidenció que el 91% de los aislamientos de Nm correspondieron a los serogrupos W (47%) y B (44%). En igual período, en los menores de 9 meses de edad, la distribución porcentual fue W (46%) y B (46%). En el año 2016, sobre un total de 81 aislamientos, el serogrupo B representó el 54,3%, el W 33,3%, el C 6,2% y el Y 6,2%.
5) ¿Cuál es la composición de la vacuna 4CMenB?
La suspensión de 0,5 ml., en jeringa precargada, incluye 4 componentes antigénicos, para maximizar la cobertura de las diversas y cambiantes variedades genéticas de Nm B, producidos en células E. coli mediante tecnología de ADN recombinante, adsorbida en hidróxido de aluminio (0,5 mg) como adyuvante. Los antígenos están asociados con la sobrevida de la bacteria en sangre, adherencia e invasión a las células epiteliales y a la virulencia. Los componentes son:
- Proteína recombinante de fusión NHBA (antígeno de Neisseria de unión a heparina) de Nm B: 50 µgr
- Proteína recombinante NadA (adhesina A de Neisseria) de Nm B: 50 µgr
- Proteína recombinante de fusión fHbp (proteína de unión al factor H) de Nm B: 50 µgr
- Vesículas de la Membrana externa (OMV) de Nm B, cepa NZ98/254 medidas como la cantidad total de proteína que contiene el PorA P1.4: 25 µgr
6) ¿La vacuna 4CMenB está aprobada por la ANMAT?
La vacuna fue autorizada por la European Medicines Agency (EMA), para su comercialización en toda la Unión Europea, el 14 de enero de 2013, también en Australia y Canadá. La ANMAT la aprobó en el año 2015, para mayores de 2 meses, con el siguiente esquema:
Se administra por vía IM profunda en la zona antero lateral del muslo en los niños pequeños (menores de 2 años) y en el músculo deltoides en mayores.
7) ¿Protege contra todas las cepas de Nm B circulantes en la Argentina?
Existe una gran heterogeneidad entre los serogrupos B identificados, en las distintas regiones del mundo, por lo que no proporciona protección frente a todas las cepas de Nm B circulantes. Se ha estimado que cubriría alrededor del 80% de las cepas circulantes en Argentina.
Algunos estudios muestran un potencial de protección cruzada para otros serogrupos no B, como el X (demostrado in vitro, con tasas de neutralización cruzada de hasta un 80%).
8) ¿Puede 4CMenB administrarse en forma concomitante con la vacuna conjugada MenACWY-CRM, ®Menveo, teniendo en cuenta que esta última se incorporó por resolución 10/2015 al Calendario Nacional de Inmunizaciones?
La vacunación con MenACWY-CRM se hizo efectiva para los nacidos a partir de octubre de 2016, con un esquema 2+1 (1° dosis a los 3 meses, 2° dosis a los 5 meses, refuerzo entre los 15-18 meses) y para adolescentes nacidos en 2006 única dosis. Su coadministración con 4CMenB proporcionaría protección contra 5 serogrupos de Nm, clínicamente relevantes (A, B, C, W, Y) a edad temprana. Hay un estudio abierto, multicéntrico, fase 3b donde se incluyeron y aleatorizaron (1:1:1) 750 niños sanos para recibir 4CMenB y MenACWY-CRM concomitantemente, o 4CMenB o MenACWY-CRM a los 3, 5, 7 y 13 meses de edad. Los resultados, presentados en el Congreso de SLIPE 2017, mostraron que la coadministración de 4CMenB y MenACWY-CRM generó en los niños respuestas inmunes robustas medidas por actividad bactericida del suero humano (hSBA), no siendo inferiores (1 mes después de la 3ra dosis) a cada vacuna administrada por separado.
En un estudio Fase 2b, multicéntrico (Reino Unido, Italia, Alemania, Bélgica, España y República de Checoslovaquia) sobre 1885 sujetos, se observó mínima interferencia con Ag. de vacunas rutinarias, administradas simultáneamente, como pertactina de vacuna pertussis acelular y serotipo 6B de vacuna para neumococo PCV-7. Es probable que este dato sea de muy baja significancia clínica.
Por el momento, 4CMenB ©Bexsero es una vacuna de indicación personalizada y el pediatra deberá consensuar con los padres o tutores la aplicación de la misma, informando que no produce 100% de protección para las cepas circulantes en Argentina. Deberá respetarse el esquema aprobado por la ANMAT, a la fecha. Por el momento no hay recomendaciones oficiales. Puede administrarse simultáneamente con cualquiera de las vacunas de calendario, con la precaución de usar zonas de inyección distintas.
9) ¿Qué reacciones adversas pueden presentarse?
Las más frecuentemente observadas fueron: dolor y enrojecimiento local, fiebre, irritabilidad y cambios en el hábito alimentario. La fiebre se incrementa cuando se coloca simultáneamente con otras vacunas. El paracetamol profiláctico disminuye la fiebre, pero no hay diferencia de niveles de Ac. protectores como se vio con otras vacunas. En detalle tendríamos:
En niños:
- Locales: dolor, eritema, edema, induración:≥ 1/10
- Fiebre ≥ 38 °C: :≥ 1/10
- Trastornos de la alimentación, diarrea, vómitos, fiebre (≥38 °C): ≥ 1/10
- Tendencia al sueño, llanto inusual, irritabilidad: ≥ 1/10
- Exantemas: ≥ 1/10
- Convulsiones (incluye febriles): ≥1/1.000 a <1/100
- Palidez, eczema, urticaria: ≥1/1.000 a <1/100
- Síndrome de Kawasaki: ≥1/10.000 a <1/1.000
- En adolescentes y adultos:
- Síntomas locales: ≥ 1/10
- Cefalea, náuseas, mialgias, artralgias: ≥ 1/10
10) ¿En qué sujetos se contraindica la vacuna 4CMenB?
En aquellos que refieren antecedente de hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna, incluyendo a Kanamicina. No administrar en pacientes con trombocitopenia o trastornos de la coagulación que pudieran contraindicar inyecciones IM.
Posponer la vacunación ante la presencia de enfermedad febril aguda.
Bibliografía
1 Irene Rivero Calle, Carmen Rodriguez-Tenreiro Sánchez y Federico Martinón-Torres. Vacunas antimeningocócicas. Situación epidemiológica mundial y estrategias de prevención mediante la vacunación. EnfermInfeccMicrobiolClin. 2015; 33 (4): 257–267
2- Rüttimann R, Gentile A, Macias Parra M, et al. A Consensus Statement: Meningococcal Disease Among Infants, Children and Adolescents in Latin America. Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 284-290.
3- Sáfadi M, O’Ryan M, Valenzuela Bravo M, et al The current situation of meningococcal disease in Latin America and updated Global Meningococcal Initiative (GMI) recommendations. Vaccine 2015; 33 (48): 6529-6536
4- Santolaya ME, O'Ryan ML, Valenzuela MT, et al. Immunogenicity and tolerability of a multicomponent meningococcal serogroup B (4CMenB) vaccine in healthy adolescents in Chile: a phase 2b/3 randomized, observer-blind, placebo-controlled study. Lancet 2012; 379: 617-624.
5- Serruto D, Bottomley M, Ram S, et al. The New Multicomponent Vaccine Against Meningococcal Serogrup B, 4cMenB: Immunological, Functional and Structural Characterization of the Antigens. Vaccine 2012; 30(2): B87-B97
6- Reiner D, Bhuyan P, Eiden J, et al. Immunogenicity, safety, and tolerability of the meningococcal serogroup B bivalent rLP2086 vaccine in adult laboratory workers. Vaccine 2016; 34 (6): 809-813
7- BEXSERO® Información para prescribir aprobada por ANMAT. GDS 006 Fecha de última actualización: 22/09/2017. Disp. N°DI-2017-10119-APN-ANMAT#MS.