El Índice de gravedad de la neumonía identifica mejor a los pacientes de bajo riesgo, mientras que otras medidas reconocen mejor a aquellos con alto riesgo de mortalidad.
Varias reglas de decisión clínica validadas: CURB-65 (Confusión, Urea, Frecuencia respiratoria, Presión arterial, Edad =65), CRB (Confusión, Frecuencia respiratoria, Presión arterial) y PSI (Índice de gravedad de la neumonía): ayudan a clasificar el riesgo en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
Recientemente la Sepsis-3 Task Force presentó nuevas herramientas de pronóstico, Evaluación Secuencial de Fallas Orgánicas (SOFA) y SOFA rápido (qSOFA) para reemplazar los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la identificación de pacientes con sepsis (NEJM JW Gen Med 15 de marzo de 2016 y JAMA 2016; 315: 775; Tabla).
Herramientas pronósticas y puntajes de corte
En un estudio retrospectivo en más de 6500 pacientes con CAP en dos cohortes españolas, los investigadores evaluaron la capacidad de cada herramienta para clasificar el riesgo de mortalidad o la necesidad de apoyo para la atención crítica.
Entre las herramientas de pronóstico que requieren evaluaciones clínicas no laboratoriales, qSOFA y CRB identificaron mejor a los pacientes con alto riesgo de mortalidad (especificidad, 81% y 89%, respectivamente, razón de verosimilitud positiva, 2.7 y 3.1, respectivamente); ambas herramientas superaron los criterios SIRS. Sin embargo, los criterios SIRS tuvieron la sensibilidad más alta (89%) y la mejor razón de verosimilitud negativa (0.52) entre las tres herramientas.
Entre las herramientas de pronóstico que requirieron datos adicionales de laboratorio, PSI tuvo el mejor rendimiento predictivo general, incluida la mayor sensibilidad (92%) y el mejor índice de probabilidad negativo (0,16) para identificar pacientes de bajo riesgo.
Comentario
Este estudio es el primero que compara las reglas de decisión clínica de CAP con las herramientas de pronóstico de sepsis directamente. SIRS sigue siendo la medida menos útil, aunque con alta sensibilidad.
Recomendamos el uso de PSI para ayudar con las decisiones de admisión (versus alta) para los pacientes de CAP, ya que funciona mejor en la identificación de pacientes de bajo riesgo. CRB o qSOFA, cuando es positivo, predice mejor el alto riesgo de mortalidad. Como con cualquier regla de decisión clínica o herramienta de pronóstico, deberían complementar, no reemplazar, el juicio clínico.
Conclusiones
qSOFA y CRB superaron al SIRS y presentaron una mejor utilidad clínica como herramientas rápidas para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de urgencias. Entre las herramientas para una evaluación integral del paciente, PSI tenía el mejor perfil de herramienta de ayuda a la decisión.