Comentario

El uso de un protocolo que se basó en pruebas de infección y tratamiento con antibióticos y líquidos en el plazo de una hora desde el reconocimiento de una posible sepsis en niños se relacionó con una reducción significativa del riesgo de muerte, según mostró un estudio de cohortes en el estado de Nueva York.

"Ningún niño debe morir por una infección tratable", dijo el autor del estudio, Christopher Seymour, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. Añadió: "Esta es la mejor evidencia hasta la fecha de que la pronta identificación y el tratamiento de la sospecha de sepsis conduce a mejores resultados en los niños".

Después de que un niño de 12 años murió por sepsis no diagnosticada en 2012, el estado de Nueva York hizo obligatorio para todos los hospitales seguir protocolos basados en la evidencia para diagnosticar y tratar la sepsis en niños.

Los hospitales pudieron adaptar la forma en que implementaron los protocolos, pero tuvieron que incluir el hemocultivo y la administración de antibióticos y líquidos dentro de la hora posterior a la sepsis. También se les exigió recopilar datos sobre el cumplimiento de los protocolos y resultados de la sepsis.

El nuevo estudio analizó los resultados de 1179 niños (edad media de 7,2 años) con sepsis en 54 hospitales de Nueva York entre el 1 de abril de 2014 y el 31 de diciembre de 2016. Casi la mitad (44.5%) de estos niños estaban sanos antes de desarrollar sepsis.

Los resultados, informados en JAMA, mostraron que casi una cuarta parte (294) de los niños con sospecha de sepsis recibió el conjunto completo de pruebas de detección de sepsis y tratamiento dentro de una hora. Esto se asoció con una reducción del 41% en las probabilidades de mortalidad hospitalaria (odds ratio 0,59 (intervalo de confianza del 95%: 0,38 a 0,93); p = 0,02) en comparación con no completar el protocolo de sepsis de una hora.

Mortalidad bruta hospitalaria (bares) y los riesgos previstos de muerte hospitalaria con IC del 95% (línea naranja con barras de error). Los riesgos pronosticados se derivan del modelo ajustado por categoría de edad, pagador, sitio de inicio del protocolo, diagnóstico de shock séptico, sitio de infección, recuento de plaquetas <150 000 / μL al inicio del protocolo, insuficiencia renal crónica o enfermedad renal, diabetes, insuficiencia respiratoria aguda que requiere ventilación, lactato sérico y estado de transferencia a lo largo de 4 horas después del inicio del protocolo para la finalización del paquete de 1 hora de atención de la sepsis. Como un ejemplo interpretativo, para un paciente pediátrico típico con sepsis con edad promedio y nivel de agudeza en el estado de Nueva York, la finalización del paquete de sepsis de 1 hora en 1 hora se asoció con un riesgo de muerte intrahospitalaria del 8%. Por el contrario, el mismo paciente que complete el paquete a las 4 horas tendrá un 13% de riesgo de muerte intrahospitalaria.

Se obtuvieron hemocultivos en una hora para 740 niños (63%) y se administraron antibióticos en una hora durante 798 (68%), mientras que los líquidos se administraron a 548 (46%). Pero la finalización de los elementos individuales del paquete de atención de la sepsis no se asoció con una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria.

"Está claro que completar el protocolo completo de sepsis en una hora se asocia con una menor mortalidad", dijo el autor principal, Idris Evans, también de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh.

Pero el grupo de investigación reconoció las limitaciones de su estudio, incluido el análisis retrospectivo de los datos de cohortes y la posibilidad de factores de confusión entre los pacientes y los hospitales participantes. Los niños eran significativamente más propensos a recibir todo el paquete de cuidados si habían sido admitidos en los departamentos de emergencia que a las salas generales.

Evans dijo, "El mecanismo de beneficio todavía requiere más estudio. ¿Cada elemento del protocolo contribuye a cambios biológicos o fisiológicos específicos que, cuando se combinan, mejoran los resultados? ¿O es que la finalización dentro de una hora puede ser simplemente una indicación de una mayor conciencia de los médicos y enfermeras que cuidan al niño? ¿O podría ser algo completamente diferente?

Discusión

Durante un mandato estatal para la atención de la sepsis pediátrica, la finalización inmediata de un paquete de 1 hora se asoció con una mejor supervivencia para los pacientes pediátricos con sepsis o shock séptico. La finalización del paquete de 1 hora en 1 hora se asoció con una menor mortalidad hospitalaria y una estancia hospitalaria más corta.

Sin embargo, los elementos del paquete individual no se asociaron significativamente con la disminución de la mortalidad, y los hospitales fueron ampliamente variables al completar el paquete para pacientes comparables. Estos hallazgos corroboran estudios de un solo centro que muestran una asociación entre la atención pediátrica sepsis agrupada y mejores resultados.

En el servicio de urgencias, una mayor adherencia al protocolo de sepsis pediátrica se asoció con una mayor probabilidad de una menor disfunción orgánica después de las 48 horas y una estancia hospitalaria más corta.

Este análisis amplía estos hallazgos para informar una asociación entre completar una sepsis
paquete dentro de 1 hora y menor mortalidad en una cohorte más grande de pacientes pediátricos tratados en múltiples ubicaciones, incluido el departamento de emergencias, la UCI y las áreas de atención hospitalaria en 54 hospitales comunitarios y pediátricos especializados.

Los hallazgos también respaldan las recomendaciones actuales del Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos para la atención combinada en el tratamiento de la sepsis pediátrica.