¿Qué tan común es la trombosis en pacientes críticos con covid-19?

Un estudio holandés reciente de 184 pacientes con neumonía covid-19 ingresados ??en una unidad de cuidados intensivos (UCI) encontró una incidencia acumulada del 49% de complicaciones trombóticas, principalmente cambios observados en los angiogramas pulmonares por tomografía computarizada (TC).

Los autores dijeron que este nivel era "notablemente alto", dado que todos los pacientes recibieron al menos dosis estándar de tromboprofilaxis. Otros estudios de Francia y los Países Bajos también han sugerido que se produce trombosis en el 20-30% de los pacientes con covid-19 en estado crítico, incluso con profilaxis.

"El grado de trombosis que estamos viendo con covid es extraordinario", dijo a The BMJ Roopen Arya, director clínico de hematología en el Hospital King's College. "Diría que un tercio de las personas gravemente afectadas con covid en cuidados críticos es una estimación conservadora".

¿Por qué los pacientes con covid-19 tienen un riesgo particular de trombosis?

Covid-19 causa incremento de citoquinas que aumentan la inflamación masiva, lo que aumenta la producción de factores de coagulación en el hígado, explica Beverley Hunt, director médico de Thrombosis UK y un médico en ejercicio. Por ejemplo, los niveles de fibrinógeno en una paciente gravemente enferma de covid-19 son de 10-14 g / L, en comparación con 2-4 g / L normalmente y 5-6 g / L en una mujer embarazada. 

¿Es la tasa de trombosis en pacientes con COVID19 más alta que en pacientes sin la enfermedad en cuidados críticos?

"Todos los pacientes en cuidados críticos tienen un mayor riesgo de coágulos porque están inmóviles, y cuando estás enfermo tienes sangre pegajosa", dice Hunt.

Los estudios de las tasas de tromboembolismo venoso en pacientes sin COVID19 en cuidados críticos muestran que las tasas de trombosis pueden llegar al 28% si los pacientes no reciben ninguna profilaxis. Entre los pacientes que reciben profilaxis, las tasas se reducen a la mitad. Por lo tanto, parece que estamos viendo tasas significativamente más altas de trombosis en pacientes con COVID19.

¿La trombosis está contribuyendo a la tasa de mortalidad por COVID19?

"La trombosis definitivamente está contribuyendo a la alta tasa de mortalidad por covid", dice Hunt. "No solo puede conducir a una embolia pulmonar, que puede ser fatal, sino que también hay tasas más altas de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos".

¿Los coágulos en pacientes con COVID19 son diferentes de los observados en otros pacientes críticos?

Los estudios post mortem están encontrando coágulos en los capilares de los pulmones en pacientes con COVID-19, lo que impide que la sangre oxigenada se mueva a través de los pulmones. Hunt dice: "No solo estamos viendo altas tasas de trombosis venosa profunda y embolias pulmonares en estos pacientes, sino que también estamos viendo inmunotrombosis con destrucción pulmonar debido a la inflamación".

¿Cómo deben tratarse los pacientes con COVID-19 para prevenir la trombosis?

En el NHS, cualquier persona que ingresa al hospital se evalúa de forma rutinaria para determinar el riesgo de tromboembolismo venoso asociado al hospital y se le da la profilaxis adecuada con anticoagulantes. "Sin embargo, todavía estamos viendo estas altas tasas de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e inmunotrombosis en pacientes con COVID19, y algunas personas argumentan que deberíamos estar administrando dosis más grandes", dice Hunt. Sin evidencia de ensayos controlados aleatorios, sin embargo, no está claro cuál debería ser la dosis correcta.

Algunos hospitales del Reino Unido siguen adelante y utilizan una dosis de heparina de tratamiento más alta, en lugar de una dosis profiláctica, para pacientes gravemente enfermos con COVID19. "Es como en el Salvaje Oeste con muchos protocolos diferentes", dice Arya. “Pero administrar una dosis más alta podría aumentar el riesgo de sangrado. Nuestro hospital está adoptando un enfoque pragmático. En lugar de administrar la dosis profiláctica estándar de heparina, estamos administrando la mitad de la dosis de tratamiento".

Definitivamente se debe usar una dosis de tratamiento en pacientes que han tenido una embolia pulmonar, aconseja Hunt. Pero también favorece las dosis intermedias para otros pacientes debido al riesgo aún desconocido de sangrado con dosis más altas. Sin embargo, ella dice que la coagulación está en la cadena de eventos del COVID19. "Si tiene menos carga viral, tendría menos inflamación, menos sangre trombogénica y menos TEV [tromboembolismo venoso] e inmunotrombosis".

¿Qué ha pasado con la guía del NHS Inglaterra?

NHS England encargó a un grupo de expertos que escribiera una guía clínica sobre trombosis y cuidados críticos para pacientes con covid, que se presentó para su difusión el 28 de abril. Hunt, quien fue uno de los expertos consultados, dice que se siente frustrada porque esta guía aún no está disponible para ayudar a los médicos.

Lyn Brown, presidenta del grupo de trombosis parlamentaria de todos los partidos, presentó una pregunta por escrito a la secretaria de salud, preguntando cuándo se publicará la guía. "Hemos sabido durante muchos años que la trombosis prevenible mata trágicamente grandes cantidades cada año en el Reino Unido. La pandemia está poniendo a mucha, mucha más gente en riesgo, y los médicos necesitan orientación especializada lo antes posible”, dijo a The BMJ. "A pesar de esto, la orientación que NHS England ha encargado, y que se entregó hace más de dos semanas, aún no se ha publicado. Necesitamos movernos mucho más rápido para salvar vidas".

¿Qué investigación se necesita?

Incluso cuando salga la guía, será limitada, ya que actualmente hay poca investigación disponible. Se necesita desesperadamente un ensayo controlado aleatorio para comparar la dosis profiláctica estándar de heparina con una dosis estándar en pacientes gravemente enfermos con COVID-19.

Hunt dice que ella y otros miembros de la comunidad de trombosis están "enormemente frustrados" porque presentaron una propuesta de investigación para responder a esta pregunta y Public Health England rechazó la solicitud como "baja prioridad". Después de la presión de los investigadores, la pregunta finalmente se incluirá como parte de la prueba de la plataforma RMAP-CAP. Sin embargo, Hunt cree que los investigadores han "perdido un poco el barco" y deberían haber estado recopilando datos durante el pico de infecciones.

Otra pregunta que necesita respuesta urgente, dice Hunt, es si los anticoagulantes deben administrarse a pacientes con COVID19 cuando salen del hospital y durante cuánto tiempo. Ella le dijo a The BMJ: "Los pacientes de Covid seguirán teniendo sangre trombogénica cuando vuelvan a casa, y sabemos que el 60% de los pacientes tendrán coágulos en los 90 días posteriores al alta".

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