Para investigar la posible transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) durante un vuelo nacional dentro de Australia, realizamos análisis epidemiológicos con secuenciación del genoma completo.

Once pasajeros con infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR y la aparición de síntomas dentro de las 48 horas posteriores al vuelo se consideraron infecciosos durante el viaje; 9 habían desembarcado recientemente de un crucero con un brote de SARS-CoV-2 identificado retrospectivamente. La cepa del virus de los que viajaban en el crucero y el vuelo estaba vinculada (A2-RP) y no se había identificado previamente en Australia.

Para 11 pasajeros, ninguno de los cuales había viajado en el crucero, la enfermedad del SARS-CoV-2 confirmada por PCR se desarrolló entre 48 horas y 14 días después del vuelo. Se consideraron ocho casos de vuelo asociados con la cepa distinta del SARS-CoV-2 A2-RP; los 3 casos restantes (1 con A2-RP) posiblemente estuvieron asociados con el vuelo.

Los 11 pasajeros habían estado en la misma cabina con personas sintomáticas que tenían casos de A2-RP primarios con cultivo positivo. Esta investigación proporciona evidencia de transmisión de SARS-CoV-2 asociada al vuelo.

El 21 de marzo de 2020, se notificó al Departamento de Salud de Australia Occidental que 6 pasajeros a bordo de un vuelo desde Sydney, Nueva Gales del Sur, a Perth, Australia Occidental, Australia, el 19 de marzo habían dado positivo por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS). -CoV-2) por PCR. Los 6 pasajeros habían desembarcado de cruceros que habían atracado recientemente en Sydney. En las siguientes 2 semanas, se identificaron varios otros casos de infección por SARS-CoV-2 entre los pasajeros de ese vuelo.

Aunque el papel de los cruceros en la transmisión del SARS-CoV-2 está bien documentado, la información sobre la posible transmisión asociada al vuelo del SARS-CoV-2 es limitada. Investigamos la transmisión del SARS-CoV-2 asociada con un vuelo doméstico de 5 horas mediante el análisis de datos epidemiológicos y de secuenciación del genoma completo (WGS). No se requirió aprobación ética para esta investigación, realizada como parte de la respuesta de salud pública al brote de SARS-CoV-2 bajo la Ley de Salud Pública de Australia Occidental de 2016.

Figura. Distribución espacial de los casos primarios (infecciosos y no infecciosos) y secundarios (asociados a vuelos y posiblemente asociados a vuelos) de SARS-CoV-2 a bordo del vuelo de Sydney a Perth, Australia, el 19 de marzo de 2020. Los pasajeros son identificados por lugar de origen y linaje SARS-CoV-2 según lo determinado por secuenciación del genoma completo. 1I, caso primario, infeccioso; 1N, caso primario, no infeccioso; 2F, caso secundario, vuelo asociado; 2P, caso secundario, posiblemente asociado a vuelo.

Discusión

Esta combinación de investigación epidemiológica exhaustiva y análisis WGS crea un caso sólido para la transmisión del SARS-CoV-2 asociada a vuelos.

La convergencia de los siguientes 3 factores permitió esta investigación:

1) La aparición de una cepa única de SARS-CoV-2 (A2-RP) entre los pasajeros de cruceros que desembarcan en Sydney en el momento del vuelo.

2) Identificación del A2-RP Secuencia del virus entre los viajeros que llegan del extranjero y que no salieron del aeropuerto de Sydney antes de transitar al vuelo.

3) La transmisión comunitaria muy limitada del SARS-CoV-2 dentro de Australia en ese momento.

Otros informes publicados describen una presunta transmisión del SARS-CoV-2 asociada al vuelo pero estos informes carecen de pruebas genómicas de apoyo. Nuestra investigación demuestra el valor de WGS para dilucidar la transmisión del SARS-CoV-2. Sin evidencia genómica, habríamos asumido que los viajeros extranjeros en este vuelo adquirieron su infección en los Estados Unidos y no dentro de Australia.

Divulgamos varios otros hallazgos

Primero, 3 de las 11 personas con infecciones secundarias estaban fuera de los parámetros habituales utilizados para identificar contactos cercanos de un pasajero infeccioso en un avión (2 filas delante y detrás). En el vuelo descrito, los pasajeros con infección asociada al vuelo ocuparon 9 filas y se encontraban en lados opuestos del avión.

La conversación con los representantes de la aerolínea indicó que no se registraron problemas de mantenimiento del manejo del aire para este vuelo y que no se reportaron enfermedades entre la tripulación (Director de Servicios Médicos de la aerolínea, comunicación personal, 8 de septiembre de 2020). Aunque los resultados de 1 estudio de SARS-CoV-1 indicaron un riesgo significativamente mayor de infección entre los pasajeros sentados en 2 o 3 filas frente a un caso índice, también se han informado casos secundarios para pasajeros sentados más lejos.

Un informe financiado por la Administración Federal de Aviación de EE. UU. concluyó que el movimiento humano podría explicar la transmisión del SARS-CoV-1 “a los pasajeros sentados hasta siete filas del pasajero infectado durante el brote de SARS en 2003”. La distribución espacial de los casos secundarios en este vuelo sugiere que la práctica actual de salud pública para el rastreo de contactos de pasajeros expuestos al SARS-CoV-2 mientras se encuentran a bordo de la aeronave puede beneficiarse de un estudio adicional.

En segundo lugar, la mayoría de las infecciones secundarias ocurrieron en personas sentadas junto a la ventana, 2 de las cuales negaron haber dejado su asiento durante el vuelo. Este hallazgo no fue anticipado dada la opinión generalizada de que las personas en los asientos de la ventana tienen un menor riesgo de exposición a un patógeno infeccioso durante el vuelo, una creencia respaldada por datos que simulan la transmisión de enfermedades respiratorias mediadas por gotitas durante vuelos de duración similar en aviones de pasillo único. en Estados Unidos.

Sin embargo, otros estudios han enfatizado la dificultad de medir y comprender el complejo flujo de aire dentro de la cabina de un avión, incluso en condiciones de estado estacionario. Además, el movimiento de pasajeros y tripulación también puede afectar los patrones de flujo de aire a bordo; se justifica un estudio más a fondo de la dinámica del flujo de aire en las aeronaves en condiciones del mundo real.

En tercer lugar, el riesgo de infecciones secundarias por SARS-CoV-2 de un pasajero infeccioso durante el vuelo no parece ser uniforme. En este vuelo, había 2 personas potencialmente infecciosas con un virus de linaje B, pero no se identificaron infecciones secundarias de linaje B. Además, varias personas con casos primarios potencialmente infecciosos con la cepa del virus A2-RP se encontraban en las cabinas media y popa (4 cabina media y 5 cabina en popa) y, sin embargo, no se identificaron casos secundarios en la cabina de popa. Esta disparidad plantea la posibilidad de que hubiera > 1 superpropagador de SARS-CoV-2 en la cabina central durante el vuelo.

Aunque no se registraron informes de pasajeros enfermos con la aerolínea para este vuelo (Director de Servicios Médicos de la aerolínea, com. Pers., 8 de septiembre de 2020), 5 de los 8 pasajeros con casos secundarios asociados con el vuelo informaron haber notado pasajeros con tos. La información anecdótica obtenida a través de entrevistas indica que el uso de mascarillas era poco común entre los pasajeros en general, incluidos aquellos que tenían síntomas respiratorios. Cabe destacar que, según los informes, 2 pasajeros con casos secundarios usaron máscaras durante el vuelo, pero no durante todo el vuelo.

Aunque se disponía de datos semicuantitativos sobre cargas virales comparativas basadas en valores de umbral de ciclo, no pudimos utilizar estos datos para investigar más a fondo el papel de la carga viral del tracto respiratorio superior para determinar el riesgo de transmisión porque las muestras se recolectaron después del vuelo. Por tanto, se desconocen las cargas virales de los pasajeros durante el vuelo. Es de destacar que 4 personas que resultaron infecciosas en el vuelo tuvieron muestras con cultivo positivo recolectadas al día siguiente.

Los informes de presunta transmisión en vuelo del SARS-CoV-2 son relativamente pocos, lo que probablemente refleja los desafíos de establecer una transmisión en vuelo; el hecho de que la transmisión asociada al vuelo puede ser poco común; y el hecho de que a medida que avanzaba la pandemia, muchas aerolíneas adoptaron medidas para disminuir el riesgo (p. ej., reducción de los servicios de alimentos y bebidas, eliminación del entretenimiento a bordo, provisión de máscaras y toallitas desinfectantes, limitación de movimiento alrededor de la cabina y limpieza mejorada de el avión).

El Comité Principal de Protección de la Salud de Australia ha aprobado un Protocolo de Viaje de Pasajeros Nacionales para brindar una guía clara sobre los principios y procesos de minimización de riesgos en los aeropuertos nacionales y en los aviones para pasajeros nacionales. Esta guía también implica “recordar a las personas que no viajen si no se encuentran bien”. A medida que ha aumentado la conciencia de la amenaza que representa el COVID-19 en los cruceros, es poco probable que se repitan las circunstancias que llevaron a las exposiciones en este vuelo.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no podemos excluir la posibilidad de que los 3 pasajeros con una posible infección asociada al vuelo hayan estado expuestos antes o después de su viaje; sin embargo, los niveles muy bajos de transmisión comunitaria en Australia en ese momento, combinados con la conocida proximidad de estos viajeros a personas infectadas en el avión, sugieren que esta posibilidad es poco probable.

Por el contrario, no podemos descartar la posibilidad de que los 7 pasajeros con casos primarios que habían desembarcado de un crucero con enfermedades conocidas del SARS-CoV-2 a bordo pero cuyos síntomas se desarrollaron> 48 horas después del vuelo adquirieron la infección a bordo del avión; sin embargo, dado el balance de probabilidades, es más probable que adquirieran sus infecciones en el barco.

En segundo lugar, la falta de información detallada para todos los movimientos de pasajeros dentro del aeropuerto, en la puerta de embarque y a bordo de la aeronave también limita nuestra capacidad para determinar con especificidad dónde ocurrieron las exposiciones asociadas al vuelo. Sin embargo, la agrupación espacial de todos los casos secundarios dentro de la cabina central sugiere que la transmisión probablemente ocurrió a bordo del avión. Si las personas hubieran estado expuestas principalmente en el aeropuerto, cabría esperar que los 11 casos secundarios se hubieran distribuido más allá de la cabina central. En este vuelo, todos los pasajeros fueron invitados a abordar al mismo tiempo, en lugar de hacerlo por filas.

En tercer lugar, la clasificación de los casos como primarios o secundarios se basó en la fecha de inicio de los síntomas autoinformada por el pasajero, que puede haber estado sujeta a errores de memoria.

En cuarto lugar, el sesgo de verificación de casos es posible porque, si bien se informó a todos los pasajeros de su posible exposición, los pasajeros que habían desembarcado de un crucero que posteriormente tuvo un brote ampliamente publicitado o los contactos cercanos de un caso primario que fueron monitoreados activamente durante 14 días pueden haber era más probable que buscaran pruebas si se enfermaban.

Por último, no podemos estar seguros de haber capturado todas las infecciones por SARS-CoV-2 entre las personas que viajaron en este vuelo porque las pruebas de PCR se limitaron a los pasajeros que informaron síntomas y las pruebas no son 100% sensibles. Dado que se ha informado la transmisión asociada con el vuelo del SARS-CoV-2 de personas asintomáticas, es posible que algunas personas con infecciones secundarias hayan estado expuestas a pasajeros distintos de los casos infecciosos que identificamos en el vuelo; por lo tanto, nuestros hallazgos sobre la distribución espacial de casos primarios y secundarios deben interpretarse con cautela. Se están realizando intentos para identificar casos primarios y secundarios adicionales mediante el uso de pruebas serológicas de SARS-CoV-2.