Serie de casos de síndrome inflamatorio multisistémico en adultos asociados con la infección por SARS-CoV-2 - Reino Unido y Estados Unidos, marzo - agosto de 2020

Durante el curso de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), los informes de un nuevo síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) han ido en aumento en Europa y Estados Unidos. Las características clínicas en los niños han sido variadas, pero predominantemente incluyen shock, disfunción cardíaca, dolor abdominal y marcadores inflamatorios elevados, incluida la proteína C reactiva (PCR), ferritina, dímero D e interleucina-6.

Desde junio de 2020, varios informes de casos han descrito un síndrome similar en adultos; esta revisión describe en detalle nueve pacientes reportados a los CDC, siete de informes de casos publicados, y resume los hallazgos en 11 pacientes descritos en tres series de casos en revistas revisadas por pares.

Estos 27 pacientes tenían síntomas cardiovasculares, gastrointestinales, dermatológicos y neurológicos sin enfermedad respiratoria grave y, al mismo tiempo, recibieron resultados positivos en las pruebas para el SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o ensayos de anticuerpos que indican reciente infección.

Los informes de estos pacientes destacan el reconocimiento de una enfermedad a la que se hace referencia aquí como síndrome inflamatorio multisistémico en adultos (MIS-A), la heterogeneidad de los signos y síntomas clínicos y el papel de las pruebas de anticuerpos en la identificación de casos similares entre adultos.

Los médicos y los departamentos de salud deben considerar MIS-A en adultos con signos y síntomas compatibles. Es posible que estos pacientes no tengan resultados positivos de la prueba de antígeno o PCR del SARS-CoV-2, y es posible que se necesiten pruebas de anticuerpos para confirmar una infección previa del SARS-CoV-2. Debido a la asociación temporal entre las infecciones por MIS-A y SARS-CoV-2, las intervenciones que previenen el COVID-19 podrían prevenir el MIS-A. Se necesitan más investigaciones para comprender la patogenia y los efectos a largo plazo de esta afección recientemente descrita.

Se identificaron pacientes potenciales con MIS-A de varias fuentes: informes de médicos y departamentos de salud, informes de casos publicados y series de casos publicados. Los médicos y los departamentos de salud de los Estados Unidos informaron voluntariamente a los CDC de pacientes adultos con sospecha de MIS-A mediante el formulario de informe de caso desarrollado para MIS-C después de que se publicara un Aviso de salud el 14 de mayo de 2020, solicitando la notificación de casos de MIS-C.

El formulario de informe de caso incluía información sobre la demografía del paciente, las afecciones médicas subyacentes, los hallazgos clínicos, las complicaciones, los resultados de las pruebas de laboratorio, incluidos los de las pruebas de SARS-CoV-2, los hallazgos de imágenes, los tratamientos y los resultados.

Dos revisores clínicos seleccionaron pacientes que cumplían con la definición de caso de trabajo de MIS-A utilizada en este informe, que incluía los siguientes cinco criterios:

1) Una enfermedad grave que requirió hospitalización en una persona de ≥ 21 años.

2) Un resultado positivo de la prueba de una infección por SARS-CoV-2 actual o anterior (ácido nucleico, antígeno o anticuerpo) durante la admisión o en las 12 semanas anteriores.

3) Disfunción grave de uno o más sistemas de órganos extrapulmonares (por ejemplo, hipotensión o choque, disfunción cardíaca, trombosis o tromboembolismo arterial o venoso, o lesión hepática aguda); 4) evidencia de laboratorio de inflamación severa (por ejemplo, PCR elevada, ferritina, dímero D o interleucina-6).

5) Ausencia de enfermedad respiratoria grave (para excluir a los pacientes en los que la inflamación y la disfunción orgánica pueden atribuirse simplemente a la hipoxia tisular).

Se incluyeron pacientes con síntomas respiratorios leves que cumplían con estos criterios. Se excluyó a los pacientes si se identificaban diagnósticos alternativos como sepsis bacteriana.

Para identificar posibles casos publicados, se realizó una búsqueda en la literatura el 20 de agosto de 2020 y se identificaron 355 publicaciones. Un revisor examinó los resúmenes para determinar si los casos cumplían con la definición de caso de trabajo de MIS-A; cuando no había ningún resumen disponible, se examinó el artículo completo. Se revisaron las referencias para identificar artículos relevantes adicionales. Los datos se obtuvieron de informes publicados; Se estableció contacto con los autores para confirmar los datos publicados y, cuando fue necesario, para proporcionar datos no incluidos en los artículos originales.

Signos y síntomas iniciales

Doce de los 16 pacientes tenían fiebre (≥100.4 ° F [38.0 ° C] durante ≥24 horas o informe de fiebre subjetiva que dura ≥24 horas) en el momento de la presentación. Inicialmente, seis pacientes fueron evaluados por posibles síntomas cardíacos como dolor de pecho o palpitaciones; los 16 tenían evidencia de efectos cardíacos, incluidas anomalías en el electrocardiograma, como arritmias, niveles elevados de troponina o evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular izquierda o derecha.

Trece pacientes presentaron síntomas gastrointestinales al ingreso; cinco tenían manifestaciones dermatológicas al ingreso, incluidos tres con mucositis. A pesar de los síntomas respiratorios mínimos, 10 pacientes tenían opacidades pulmonares en vidrio esmerilado y seis tenían derrames pleurales identificados en las imágenes de tórax.

Marcadores inflamatorios

Todos los pacientes tenían marcadores de laboratorio de inflamación marcadamente elevados, incluida la PCR (rango de valores máximos = 84 a 580 mg / L; límite superior de la normalidad [LSN] = 10 mg / L) y ferritina (196 a> 100.000 ng / ml; LSN = 150 ng / mL para mujeres, 300 ng / mL para hombres), así como marcadores de coagulopatía, incluido el dímero D (275-8691 ng / mL; LSN = 500 ng / mL).

Diez pacientes tenían recuentos absolutos de linfocitos por debajo del rango normal (rango de valores nadir 120-2120 células / μL; límite inferior de lo normal = 1000 células / μL).

Resultados de la prueba SARS-CoV-2

Diez pacientes recibieron resultados positivos de la prueba de PCR del SARS-CoV-2 en el momento de la evaluación inicial para MIS-A, siete de los cuales también tenían evidencia serológica de infección (resultados positivos de la prueba de anticuerpos) en ese momento.

Seis pacientes recibieron resultados negativos de la prueba de PCR del SARS-CoV-2; de ellos, cuatro tuvieron resultados positivos en la prueba de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 cuando se evaluaron por primera vez. Dos pacientes tuvieron resultados positivos en la prueba de PCR del SARS-CoV-2 14 y 37 días antes del ingreso, resultados de PCR negativos en el momento del ingreso y ninguna prueba de anticuerpos conocida.

Tres pacientes más tuvieron resultados positivos en la prueba de PCR del SARS-CoV-2 25 a 41 días antes del ingreso y continuaron con resultados positivos en la prueba de PCR en el momento del ingreso.

Tratamiento

Siete pacientes fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa, 10 con corticosteroides y dos con el inhibidor de la interleucina-6, tocilizumab.

Diez pacientes requirieron cuidados intensivos; siete requirieron inótropos o vasopresores, y uno requirió soporte circulatorio mecánico (oxigenación por membrana extracorpórea seguida de dispositivos temporales de asistencia ventricular izquierda y derecha).

Tres pacientes requirieron intubación endotraqueal y ventilación mecánica y dos pacientes fallecieron.
 

Discusión

Los resultados indican que los pacientes adultos de todas las edades con infección por SARS-CoV-2 actual o previa pueden desarrollar un síndrome hiperinflamatorio parecido al MIS-C.

Aunque se ha descrito hiperinflamación y disfunción de órganos extrapulmonares en adultos hospitalizados con COVID-19 grave, estas afecciones generalmente se acompañan de insuficiencia respiratoria. Por el contrario, los pacientes descritos aquí tenían síntomas respiratorios mínimos, hipoxemia o anomalías radiográficas de acuerdo con la definición de caso de trabajo, que pretendía distinguir MIS-A de COVID-19 grave; sólo ocho de los 16 pacientes tenían algún síntoma respiratorio documentado antes de la aparición de MIS-A.

Actualmente se desconoce la fisiopatología de la MIS tanto en niños como en adultos. Ocho de los 27 (30%) adultos descritos en este informe y el 45% de 440 niños con MIS-C reportados a los CDC hasta el 29 de julio de 2020 tuvieron resultados negativos en la prueba de PCR y positivos para el anticuerpo SARS-CoV-2, lo que sugiere MIS -A y MIS-C pueden representar procesos posinfecciosos.

Sin embargo, en algunos pacientes, es posible una infección persistente fuera del tracto respiratorio superior; el SARS-CoV-2 se ha identificado en múltiples órganos, incluidos el corazón, el hígado, el cerebro, los riñones y el tracto gastrointestinal. Los mecanismos adicionales propuestos para la disfunción extrapulmonar en COVID-19 incluyen daño endotelial y tromboinflamación, respuestas inmunes desreguladas y desregulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

El intervalo entre la infección y el desarrollo de MIS-A no está claro, lo que aumenta la incertidumbre sobre si MIS-A representa una manifestación de infección aguda o un fenómeno completamente posaguda.

En pacientes con COVID-19, la disnea se presenta típicamente una mediana de 5-8 días y la enfermedad crítica 10-12 días después del inicio de los síntomas. En pacientes que informaron síntomas típicos del COVID-19 antes del inicio de MIS-A, MIS-A fue experimentado aproximadamente 2 a 5 semanas después. Sin embargo, ocho pacientes con MIS-A no informaron síntomas respiratorios previos, lo que dificulta estimar cuándo ocurrió la infección inicial.

Dada la alta proporción de pacientes con MIS-C con pruebas de PCR negativas, las guías clínicas recomiendan el uso de pruebas de anticuerpos y de virus para ayudar con el diagnóstico. En pacientes con manifestaciones atípicas o tardías de la infección por SARS-CoV-2, incluido MIS-A, los resultados positivos de anticuerpos pueden ser cruciales para aumentar el reconocimiento clínico de esta afección y guiar el tratamiento.

Además, el uso de un panel de pruebas de laboratorio para detectar inflamación, hipercoagulabilidad y daño orgánico (p. Ej., PCR, ferritina, dímero D, enzimas cardíacas, enzimas hepáticas y creatinina) podría ayudar en la identificación temprana y el tratamiento de este COVID. -19 - condición asociada.

Todos menos uno de los pacientes con MIS-A descritos en este informe pertenecían a grupos minoritarios raciales o étnicos. Las inequidades sociales y de salud de larga data han resultado en un mayor riesgo de infección y resultados severos de COVID-19 en las comunidades de color. También se ha informado de MIS-C de manera desproporcionada en estas comunidades. Debido a que los pacientes descritos en esta revisión representan una muestra de conveniencia de un pequeño número de jurisdicciones, no se pueden sacar conclusiones con respecto a la carga real o los determinantes de MIS-A en diferentes grupos; se necesita más investigación.

La mayoría (24 de 27) de los pacientes con MIS-A sobrevivieron, similar a aquellos con MIS-C, asociados con recibir atención en entornos de atención médica aguda, a menudo intensiva. Debido a las terapias potenciales que podrían beneficiar a estos pacientes como se describe en estos informes de casos, los médicos deben considerar el MIS-A dentro de un diagnóstico diferencial más amplio cuando atienden a pacientes adultos con hallazgos clínicos y de laboratorio consistentes con la definición de caso de trabajo MIS-A.

Los hallazgos de este informe están sujetos a al menos tres limitaciones.

Primero, los casos descritos aquí se informaron o publicaron voluntariamente y, por lo tanto, no son representativos del verdadero espectro clínico o de la distribución racial / étnica de este síndrome emergente. Es posible que no se hayan informado o publicado casos adicionales; otros pueden no haber sido reconocidos debido a la ausencia de síntomas similares al COVID, la falta de pruebas de anticuerpos o los resultados negativos de las pruebas.

En segundo lugar, la definición de caso de trabajo excluye a los pacientes con disfunción respiratoria grave para distinguir MIS-A de COVID-19 grave; sin embargo, las dos condiciones pueden superponerse en algunos casos.

Finalmente, la definición de caso de trabajo para este síndrome es potencialmente inespecífica, y algunos pacientes con otros procesos patológicos podrían haber sido clasificados erróneamente como portadores de MIS-A.