Casi todos los pacientes con trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna tenían anticuerpos contra el factor 4 plaquetario, como ocurre con la trombocitopenia autoinmunitaria inducida por heparina que se informa raramente.
Informes recientes han descrito un síndrome que involucra trombosis con trombocitopenia y coagulopatía luego de la administración de la vacuna AstraZeneca contra el SARS-CoV-2 (NEJM JW Infect Dis May 2021 y N Engl J Med 2021 Apr 9; [e-pub]); Se han informado eventos similares en varios pacientes que recibieron la vacuna Johnson & Johnson en los EE. UU.
Para comprender mejor el mecanismo de esta trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna (VITT), los investigadores estudiaron a 23 pacientes (22 con trombosis y trombocitopenia; 1 con trombocitopenia y un marcado aumento del dímero D).
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Los hallazgos clave incluyeron:
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Resumen
Antecedentes
El pilar del control de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) es la vacunación contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). En un año, se han desarrollado varias vacunas y se han administrado millones de dosis. La notificación de eventos adversos es una actividad de poscomercialización crítica.
Métodos
Divulgamos hallazgos en 23 pacientes que presentaron trombosis y trombocitopenia 6 a 24 días después de recibir la primera dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca). Sobre la base de sus características clínicas y de laboratorio, identificamos un mecanismo subyacente novedoso y abordamos las implicaciones terapéuticas.
Resultados
En ausencia de condiciones médicas protrombóticas previas, 22 pacientes presentaron trombocitopenia aguda y trombosis, principalmente trombosis venosa cerebral, y 1 paciente presentó trombocitopenia aislada y un fenotipo hemorrágico.
Todos los pacientes tenían niveles de fibrinógeno bajos o normales y niveles elevados de dímero D en el momento de la presentación.
No se identificó evidencia de trombofilia o precipitantes causales.
La prueba de anticuerpos al factor plaquetario 4 (PF4) fue positiva en 22 pacientes (con 1 resultado equívoco) y negativa en 1 paciente.
Sobre la base de las características fisiopatológicas observadas en estos pacientes, recomendamos que se evite el tratamiento con transfusiones de plaquetas debido al riesgo de progresión de los síntomas trombóticos y que se considere la administración de un agente anticoagulante no heparínico e inmunoglobulina intravenosa para la primera aparición de estos síntomas.
Algoritmo sugerido para pruebas y tratamiento de pacientes que presentan trombosis y trombocitopenia 5 a 30 días después de la vacunación. No se recomienda el ensayo HemosIL AcuStar HIT IgG para la evaluación de sospechas de trombosis y trombocitopenia inducidas por la vacuna. ELISA denota ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima, unidades equivalentes de fibrinógeno FEU, trombosis inducida por heparina HIT e inmunoglobulina intravenosa IVIG.
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Conclusiones La vacunación contra el SARS-CoV-2 sigue siendo fundamental para el control de la pandemia Covid-19. Un síndrome patógeno dependiente de PF4, no relacionado con el uso de terapia con heparina, puede ocurrir después de la administración de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. La identificación rápida de este síndrome poco común es importante debido a las implicaciones terapéuticas. |
Comentario
Los investigadores proporcionan una explicación mecanicista de VITT, que se aproxima a informes raros de trombocitopenia autoinmune espontánea inducida por heparina.
Presentan un algoritmo de manejo para casos sospechosos que involucran evitar transfusiones de plaquetas, administración de inmunoglobulina intravenosa, consideración de esteroides, uso de un anticoagulante sin heparina y consideración de corregir la deficiencia de fibrinógeno.
No está claro si los resultados de los pacientes mejorarán con estas medidas, pero los autores señalan una trombosis progresiva en algunos pacientes con exposiciones tempranas a transfusiones de plaquetas y heparina. Desafortunadamente, aunque la mayoría de los pacientes eran mujeres más jóvenes, no existen factores de riesgo predisponentes claros.