Recomendaciones de AHA y American Stroke Association

Trombocitopenia trombótica inmunitaria por vacunas

Orientación sobre el tratamiento de coágulos sanguíneos raros y niveles bajos de plaquetas relacionados con la vacuna COVID-19

Fuente: AHA

Informe especial del Consejo de accidentes cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares

El resgo de coágulos de sangre (CVST) de 8 a 10 veces mayor después de una infección por COVID-19 en comparación con el riesgo asociado con una vacuna COVID-19

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) levantaron la pausa en la administración de la vacuna COVID-19 de Johnson & Johnson (Janssen) en los EE. UU.

La pausa temporal se debió a informes de una afección grave llamada trombosis del seno venoso cerebral (CVST), que se refiere a coágulos de sangre en las venas del cerebro, no en las arterias, como es el caso de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares, en combinación con trombocitopenia (nivel bajo de sangre recuento de plaquetas). El CVST y la trombocitopenia juntos se denominan síndrome de trombosis-trombocitopenia (STT). Cuando el TTS está relacionado con recibir una vacuna COVID-19, se denomina trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna (VITT). CVST también se ha asociado con casos de STT en adultos que recibieron la vacuna AstraZeneca COVID-19 disponible en Europa, según la Agencia Europea de Medicamentos, la agencia responsable de la evaluación científica, supervisión y seguridad de los medicamentos en la Unión Europea.

El liderazgo del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares se reunió rápidamente para brindar una guía importante sobre CVST, TTS y VITT: los signos y síntomas y las mejores opciones de tratamiento. El informe especial, “Diagnóstico y tratamiento de la trombosis del seno venoso cerebral con trombocitopenia trombótica inducida por vacunas”, publicado hoy en Stroke, una revista de la American Stroke Association, una división de la American Heart Association.

“La infección por COVID-19 es un factor de riesgo significativo para CVST. Un análisis preliminar de los datos de EE. UU. durante la pandemia de COVID-19 encontró que el riesgo de CVST debido a la infección con COVID-19 es de 8 a 10 veces mayor que el riesgo de CVST después de recibir una vacuna COVID-19 ”, dijo Karen L. Furie, MD, MPH, autora principal del informe especial, directora del departamento de neurología de la Escuela de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown y jefa de neurología del Hospital de Rhode Island, The Miriam. Hospital y Hospital Bradley en Providence, Rhode Island. “El público puede estar tranquilo con la investigación de los CDC y la FDA y estas estadísticas: la probabilidad de desarrollar CVST después de una vacuna COVID-19 es extremadamente baja. Instamos a todos los adultos a que reciban cualquiera de las vacunas COVID-19 aprobadas".

El análisis incluyó datos de 59 organizaciones de atención médica, con un total de 81 millones de pacientes, más del 98% de los cuales estaban en los EE. UU. Entre los casi 514.000 pacientes en la base de datos que fueron diagnosticados con infección por COVID-19 desde el 20 de enero de 2020 hasta el 25 de marzo, 2021, 20 pacientes fueron diagnosticados con CVST. Estos datos se compararon con la incidencia de CVST en adultos que recibieron la vacuna Pfizer o Moderna COVID-19 antes del 25 de marzo de 2021, excluyendo a aquellos que habían sido diagnosticados previamente con COVID-19. No se diagnosticaron casos de trombocitopenia (plaquetas bajas) entre los casi 490.000 adultos vacunados.

“Los coágulos de sangre CVST son eventos adversos muy raros. Recomendamos la detección inmediata de todos los pacientes que llegan a la sala de emergencias con un coágulo sospechado. ¿Recibieron una vacuna COVID-19 durante las últimas semanas antes de este evento?" dijo Fury. “Los pacientes que presentan síntomas de CVST o coágulos de sangre y que recientemente recibieron la vacuna COVID-19 deben ser tratados con anticoagulantes sin heparina."

No se deben administrar productos con heparina en ninguna dosis si se sospecha CVST, TTS o VITT. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes pueden recuperarse por completo después de CVST, TTS o VITT".

El CVST es un tipo de accidente cerebrovascular extremadamente raro pero grave causado por un coágulo de sangre en una parte del cerebro conocida como seno venoso, que involucra las venas que transportan la sangre desde el cerebro. Los síntomas del coágulo CVST son muy similares a varios otros trastornos neurológicos y los síntomas pueden incluir dolor de cabeza intenso; visión borrosa; desmayo o pérdida del conocimiento; debilidad; cambios sensoriales; confusión o dificultad para hablar; sesenta; dolor abdominal; pan de pierna dificultad para respirar o falta de aire. CVST ocurre en las venas del cerebro.

Los coágulos de sangre también pueden ocurrir en otros vasos sanguíneos, como los de las piernas, los pulmones o el abdomen. Entre los casos notificados en los EE. UU., los síntomas más comunes fueron dolores de cabeza intensos; vómitos dolor de espalda; cansado; debilidad o incapacidad para mover un lado del cuerpo (hemiparesia); incapacidad para hablar o comprender el habla (afasia); pérdida de consciencia; y dolor abdominal.

Si se asocia con la vacuna COVID-19, los casos de TTS / VITT ocurrieron varios días hasta 2-1 / 2 semanas después de haber sido vacunado con la vacuna COVID-19 de Johnson & Johnson (Janssen) en los EE. UU., o hasta 3-1 / 2 semanas después de recibir la vacuna AstraZeneca COVID-19 en Europa.

El informe de los CDC y la FDA del 23 de abril de 2021 confirma que las agencias investigaron 15 casos reportados de STT en los EE. UU., En mujeres de 18 a 59 años, de los casi 7 millones de adultos que recibieron la vacuna Johnson & Johnson COVID-19 antes de la pausa temporal el 13 de abril de 2021. La investigación de la Agencia Europea de Medicamentos, reportada el 7 de abril de 2021, enumera 62 casos de CVST, entre adultos de 22 a 60 años, en su mayoría mujeres, de los más de 25 millones de personas que recibieron AstraZeneca COVID -19 vacuna en toda la Unión Europea.

El informe especial de los líderes del Stroke Council detalla el tratamiento para la sospecha de CVST, TTS o VITT:

  • Todos los pacientes con sospecha de CVST debido a una vacuna COVID-19 deben ser tratados con anticoagulantes no heparínicos como argatrobán, bivalirudina, danaparoide, fondaparinux o un anticoagulante oral directo (ACOD). No se deben administrar productos con heparina en ninguna dosis.
     
  • Se recomienda la obtención de imágenes de resonancia magnética con un venograma (MRI / MRV) o una tomografía computarizada con venograma (CT / CTV) para detectar y diagnosticar con precisión el CVST.
     
  • Los análisis de sangre deben incluir un CBC (hemograma completo) más:
  • recuento de plaquetas: para determinar la cantidad de plaquetas por litro de sangre; 
  • un frotis periférico: examen al microscopio para contar la cantidad de varios tipos de células sanguíneas y si parecen normales;
  • un tiempo de protrombina: para medir cuánto tiempo tarda la sangre en coagularse;
  • un tiempo de tromboplastina parcial: una medida de cuánto tiempo tarda la sangre en coagularse, midiendo específicamente estos factores de coagulación: factor VIII, factor IX, factor 1V y factor XII;
  • una prueba de fibrinógeno: para medir la presencia de fibrina, una proteína que se encuentra en la sangre y que indica que se ha activado la coagulación de la sangre;
  • una prueba de dímero D: para medir la presencia de dímero D, una pequeña proteína que se produce cuando los coágulos de sangre se disuelven en el cuerpo; y
  • una prueba ELISA de anticuerpos contra PF4: para detectar anticuerpos contra PF4, que el cuerpo a veces crea en la sangre para luchar contra el anticoagulante heparina.
     
  • Es posible que sea necesario adaptar las dosis del tratamiento de anticoagulación si los recuentos de plaquetas son extremadamente bajos (<20 000 / mm3) o si hay un bajo nivel de fibrinógeno.
     
  • Se deben usar anticoagulantes para tratar CVST incluso si hay una hemorragia secundaria en el cerebro para prevenir la trombosis progresiva y controlar el sangrado.
     
  • Debe evitarse la transfusión de plaquetas.
     
  • Una vez que el recuento de plaquetas vuelve a la normalidad (150 000 a 450 000 / mm3), la mayoría de los pacientes pueden pasar a un anticoagulante oral si no hay contraindicaciones.
     
  • Los autores señalan que, según su evaluación de las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Hematología y dos estudios publicados recientemente, deben tenerse en cuenta los factores individuales del paciente con respecto al uso de un anticoagulante oral directo (ACOD) o un agonista de la vitamina K (AVK) después de la administración completa. recuperación del recuento de plaquetas.

Aún queda mucho por investigar:

  • ¿Existe alguna condición preexistente que pueda predisponer a alguien a CVST o VITT?
     
  • ¿Cuál es la prevalencia real y el riesgo de anticuerpos PF4, recuento bajo de plaquetas y CVST después de la vacuna COVID-19?
     
  • Dado que actualmente no hay datos sobre personas que no desarrollaron CVST, TTS o VITT después de una vacuna COVID-19 para comparar, no es posible afirmar definitivamente que la vacuna es la causa de los anticuerpos PF4, recuento bajo de plaquetas (trombocitopenia). o coágulos de sangre (trombosis).

“Estamos aprendiendo las diversas complejidades de COVID-19 en vivo, en tiempo real, con los pacientes que vemos en nuestros hospitales todos los días. CVST es extremadamente raro, sin embargo, se necesitan más investigaciones e investigaciones a medida que la pandemia continúa. También necesitaremos datos e investigaciones sólidas sobre las personas que no desarrollaron coágulos de sangre después de la vacuna, para que podamos comprender completamente los mecanismos moleculares y celulares subyacentes al CVST relacionado con la infección por COVID-19 o después de la vacunación”, concluyó Furie.

“La Asociación Estadounidense del Corazón continúa instando a todos a recibir una vacuna COVID-19 lo antes posible. Coincidimos con las recomendaciones de los CDC y la FDA para las personas que reciben la vacuna Johnson & Johnson (Janssen): si desarrollan dolor de cabeza intenso, dolor abdominal, dolor en las piernas o dificultad para respirar dentro de las 3 semanas posteriores a la administración de la vacuna, deben comunicarse rápidamente con su salud. profesional de la atención.

COVID-19 tiene efectos desproporcionadamente negativos en los adultos mayores; personas con afecciones médicas subyacentes; y personas negras, latinas e indias americanas / nativas de Alaska. La American Heart Association recomienda encarecidamente que todos se vacunen con una vacuna COVID-19 aprobada. En particular, las personas con factores de riesgo cardiovascular como presión arterial alta, obesidad y diabetes tipo 2, aquellas con enfermedades cardíacas y sobrevivientes de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares deben vacunarse lo antes posible porque tienen un riesgo mucho mayor de un resultado negativo de virus de lo que son de la vacuna.

Estamos seguros de que los beneficios de la vacunación superan con creces los riesgos muy pequeños y poco frecuentes. Los riesgos de la vacunación también son mucho menores que los riesgos de COVID-19 y sus consecuencias potencialmente fatales.

Recomendamos a las personas que tienen afecciones médicas, especialmente aquellas con propensión a la coagulación de la sangre, que consulten con un profesional de la salud antes de solicitar la vacunación para analizar los muy raros riesgos potenciales aumentados.

Además, la Asociación reitera la importancia del lavado de manos, el distanciamiento social y el uso de máscaras a medida que continúan las vacunaciones, particularmente para personas con alto riesgo de infección y / o COVID-19 severo. Estas simples precauciones siguen siendo cruciales para proteger a las personas del virus que causa COVID-19. También son cruciales para que todos volvamos a nuestras actividades normales.

Las personas deben consultar a sus departamentos de salud locales y estatales para obtener información específica sobre cuándo y dónde pueden vacunarse. Instamos a todos a que se vacunen”.

La siguiente declaración refleja las opiniones de la American Heart Association / American Stroke Association y sus líderes científicos:

Presidente Mitchell S.V. Elkind, M.D., M.S., FAHA, FAAN,
El ex presidente inmediato Robert A. Harrington, M.D., FAHA,
Presidente electo Donald M. Lloyd-Jones, M.D., Sc.M., FAHA,
Directora científica y médica Mariell Jessup, M.D., FAHA, y
Director Médico de Prevención Eduardo Sanchez, M.D, M.P.H., FAAFP.