Antecedentes

Hasta hace poco, la mayoría de los pacientes con diabetes en todo el mundo habían sido diagnosticados cuando presentaban síntomas y tenían un alto riesgo cardiovascular, lo que significa que a la mayoría se les debía recetar medicamentos preventivos cardiovasculares.

Sin embargo, en Nueva Zelanda, un programa nacional por primera vez en el mundo llevó a que aproximadamente el 90% de los adultos elegibles se sometieran a pruebas de detección de diabetes en 2016, en comparación con el 50% en 2012, lo que identificó a muchos pacientes asintomáticos con diabetes de aparición reciente.

Planteamos la hipótesis de que las ecuaciones de predicción del riesgo cardiovascular derivadas antes del cribado generalizado ahora sobreestimarían significativamente el riesgo en pacientes detectados por cribado.

Métodos

Los neozelandeses de 30 a 74 años con diabetes tipo 2 y sin enfermedad cardiovascular conocida, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal sustancial se identificaron en el estudio de cohorte de atención primaria PREDICT de 400.000 personas entre el 27 de octubre de 2004 y el 30 de diciembre de 2016, que cubría el período antes y después de la detección generalizada.

Se desarrollaron ecuaciones específicas por sexo que estiman el riesgo de enfermedad cardiovascular a 5 años utilizando modelos de regresión de Cox, con 18 predictores preespecificados, incluidas medidas relacionadas con la diabetes y la función renal.

El rendimiento de la ecuación se comparó con una ecuación equivalente derivada en el New Zealand Diabetes Cohort Study (NZDCS), que reclutó entre 2000 y 2006, antes de un cribado generalizado.

Resultados

Se incluyeron 46.652 participantes en la subcohorte PREDICT-1 ° Diabetes, de los cuales 4114 experimentaron los primeros eventos cardiovasculares durante el seguimiento (mediana 5 · 2 años, IQR 3 · 3–7 · 4). 14.829 (318%) no estaban tomando medicamentos hipoglucemiantes orales o insulina al inicio del estudio. La mediana del riesgo cardiovascular a 5 años estimado por las nuevas ecuaciones fue 40% (IQR 2 3–6 8) en mujeres y 7 1% (4 5–11 2) en hombres.

La antigua ecuación NZDCS sobreestimó la mediana del riesgo cardiovascular tres veces en mujeres (mediana 14 · 2% [9 · 7–20 · 0]) y dos veces en hombres (17 · 1% [4 · 5–20 · 0]).

Las medidas de desempeño del modelo y la discriminación para las ecuaciones PREDICT-1 ° Diabetse también fueron significativamente mejores que para la ecuación NZDCS (por ejemplo, para mujeres: R2 = 32% [95% CI 29-34], Harrell's C = 0 · 73 [0 · 72 –0 · 74], D de Royston = 1410 [1 · 330–1 · 490] vs R2 = 24% [21-26], C = 0 · 69 [0 · 67–0 · 70] y D = 1 · 147 [1 · 107–1 · 187]).

Interpretación

Las pautas internacionales de tratamiento aún consideran que la mayoría de las personas con diabetes tienen un alto riesgo cardiovascular; sin embargo, mostramos que la detección de diabetes generalizada reciente ha cambiado radicalmente el perfil de riesgo cardiovascular de las personas con diabetes en Nueva Zelanda.

Muchos de estos pacientes tienen una función renal normal, no se les administran medicamentos hipoglucemiantes y tienen un riesgo cardiovascular bajo.

Estos hallazgos tienen claras implicaciones internacionales, ya que un aumento en la detección de diabetes es inevitable debido al aumento de la obesidad, las pruebas de detección más simples y la introducción de medicamentos hipoglucemiantes de nueva generación que previenen los eventos cardiovasculares.

Se necesitarán ecuaciones de predicción del riesgo cardiovascular derivadas de las poblaciones diabéticas contemporáneas, con múltiples predictores relacionados con la diabetes y de la función renal, para diferenciar mejor entre pacientes de bajo riesgo y de alto riesgo en esta población cada vez más heterogénea y para informar sobre el manejo y el costo no farmacológicos adecuados.