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Puntos clave Pregunta ¿Cuál es la prevalencia de la placa coronaria y está asociada con las tasas de eventos cardiovasculares en pacientes con niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) severamente elevados (≥190 mg/dL) que se consideran universalmente de alto riesgo? ? Hallazgos En este estudio de cohorte de 23 143 pacientes sintomáticos, la ausencia de calcio arterial coronario (CAC) y placa no calcificada fue un hallazgo frecuente entre aquellos con niveles severamente elevados de LDL-C. En todo el espectro de LDL-C, la ausencia de CAC se asoció con tasas bajas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y muerte, con tasas crecientes en pacientes con mayor carga de CAC. Significado Estos hallazgos sugieren que la carga de aterosclerosis, incluida la evaluación de CAC, se puede utilizar para individualizar la intensidad del tratamiento mediante la identificación de pacientes que tienen un riesgo bajo a pesar de tener niveles muy elevados de LDL-C. |
Importancia
La carga de aterosclerosis y el calcio de la arteria coronaria (CAC) están asociados con el riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), donde la ausencia de placa y CAC indican un riesgo bajo.
No se sabe si esto es cierto en pacientes con niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C). Específicamente, una alta prevalencia de placa no calcificada podría indicar un alto riesgo.
Objetivo
Determinar la prevalencia de placa calcificada y no calcificada en adultos sintomáticos y evaluar su asociación con eventos cardiovasculares en todo el espectro del LDL-C.
Diseño, entorno y participantes
Este estudio de cohorte incluyó pacientes sintomáticos que se sometieron a una angiografía por tomografía computarizada coronaria desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2017, del Registro del Corazón de Dinamarca Occidental seminacional. El seguimiento se completó el 6 de julio de 2018. Los datos se analizaron del 2 de abril al 2 de diciembre de 2021.
Exposiciones
Prevalencia de placa calcificada y no calcificada según estratos de LDL-C de menos de 77, 77 a 112, 113 a 154, 155 a 189 y al menos 190 mg/dL.
La gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias se clasificó utilizando puntajes de CAC de 0, 1 a 99 y ≥100, donde los números más altos indican una mayor carga de CAC.
Principales resultados y medidas
Eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) y muerte.
Resultados
En todos los grupos de LDL-C, la ausencia de CAC se asoció con tasas bajas de eventos y muerte
Se incluyeron en el análisis un total de 23.143 pacientes con una mediana de edad de 58 (IQR, 50-65) años (12 857 [55,6 %] mujeres). Durante una mediana de seguimiento de 4,2 (IQR, 2,3-6,1) años, ocurrieron 1029 ASCVD y eventos de muerte.
En todos los estratos de LDL-C, la ausencia de CAC fue un hallazgo prevalente (variando de 438 de 948 [46,2 %] en pacientes con niveles de LDL-C de al menos 190 mg/dL a 4370 de 7964 [54,9 %] en pacientes con LDL -C de 77 a 112 mg/dL) y asociado con placa no detectable en la mayoría de los pacientes, con un rango de 338 de 438 (77,2 %) en aquellos con niveles de LDL-C de al menos 190 mg/dL a 1067 de 1204 (88,6 %) en aquellos con niveles de LDL-C de menos de 77 mg/dL.
En todos los grupos de LDL-C, la ausencia de CAC se asoció con tasas bajas de ASCVD y muerte (6,3 [IC del 95 %, 5,6-7,0] por 1000 años-persona), con tasas crecientes en pacientes con puntuaciones de CAC de 1 a 99 (11,1 [IC 95 %, 10. 0-12,5] por 1000 años-persona) y puntuaciones CAC de al menos 100 (21,9 [IC del 95 %, 19,9-24,4] por 1000 años-persona).
Entre aquellos con puntajes CAC de 0, la tasa de eventos por 1000 años-persona fue de 6,3 (95 % IC, 5,6-7,0) en la población general en comparación con 6,9 (95 % IC, 4,0-11,9) en aquellos con niveles de LDL-C de al menos 190 mg/dl.
En todos los estratos de LDL-C, las tasas fueron similares y bajas en aquellos con puntajes CAC de 0, independientemente de si no tenían placa o si tenían placa puramente no calcificada.
Incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular y muerte estratificada por carga de calcio arterial coronario (CAC) y niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)
Conclusiones y relevancia
Los hallazgos de este estudio de cohorte sugieren que en pacientes sintomáticos con niveles severamente elevados de LDL-C de al menos 190 mg/dL que se consideran universalmente de alto riesgo según las guías, la ausencia de placa calcificada y no calcificada en la tomografía computarizada coronaria la angiografía se asoció con un bajo riesgo de eventos ASCVD.
Estos resultados sugieren además que la carga de aterosclerosis, incluida la CAC, se puede utilizar para individualizar la intensidad del tratamiento en pacientes con niveles muy elevados de LDL-C.
Discusión
Hasta donde sabemos, este estudio incluye la cohorte más grande publicada hasta la fecha de pacientes con niveles de LDL-C de al menos 190 mg/dL. De nuestros análisis surgen cuatro puntos clave.
- En primer lugar, la carga aterosclerótica es heterogénea en todo el espectro de los niveles de LDL-C y el riesgo se asocia consistentemente con la carga de placa.
- En segundo lugar, observamos ausencia de placa en el 46,2% de los pacientes con niveles de C-LDL de al menos 190 mg/dl. Esta proporción fue similar a la de los pacientes con niveles más bajos de LDL-C.
- En tercer lugar, la ausencia de CAC comprobada por CCTA no indicó placa detectable en el 86,8 % de los pacientes, incluyendo aquellos con niveles de LDL-C superiores a 190 mg/dL. Sin embargo, la prevalencia de placa no calcificada aumentó con niveles más altos de LDL-C.
- En cuarto lugar, la ausencia de placa y CAC se asoció con bajas tasas de eventos en todo el espectro de LDL-C, incluso cuando había placas no obstructivas no calcificadas. Notablemente, sin embargo, cuando la enfermedad de la arteria coronaria obstructiva no calcificada estaba presente, las tasas de eventos fueron altas, lo que demuestra que las puntuaciones CAC de 0 pasan por alto una pequeña proporción de individuos con alto riesgo.
En conjunto, nuestros resultados respaldan el uso de los resultados de CCTA para la estratificación del riesgo (incluida la eliminación del riesgo) de pacientes sintomáticos con niveles altos de LDL-C. Esto es importante porque se considera universalmente que estas personas tienen un alto riesgo con objetivos de C-LDL muy bajos que solo pueden lograrse mediante el tratamiento con estatinas en combinación con terapias novedosas para reducir los niveles de lípidos. Entre la gran proporción de pacientes con niveles de LDL-C de al menos 190 mg/dL que no tienen placa aterosclerótica, el beneficio neto de dicho tratamiento intensivo es cuestionable.
Los pacientes con niveles muy altos de LDL-C (≥190 mg/dL) que sugieren una posible hipercolesterolemia familiar clínica se consideran actualmente de alto riesgo, con fuertes recomendaciones de terapia de por vida para reducir los niveles de lípidos en las guías estadounidenses y europeas. Sin embargo, se sabe que el riesgo es heterogéneo. Incluso en pacientes no tratados con hipercolesterolemia familiar verificada genéticamente, muchos no desarrollan eventos clínicos. Además, dentro de la misma familia, la penetrancia clínica difiere notablemente.
Estos hallazgos demuestran que varios factores adicionales más allá de los niveles elevados de LDL-C afectan la aterogénesis en el paciente individual, a pesar de que el nivel de LDL-C es el agente causal fisiopatológico en la aterogénesis. Este principio está respaldado por la observación de que el riesgo de ASCVD en pacientes con hipercolesterolemia familiar se ve modificado por otros factores de riesgo conocidos más allá de los niveles de LDL-C.
Por lo tanto, la ventaja teórica de usar información sobre la gravedad de la enfermedad arterial coronaria de la CCTA en pacientes con niveles altos de LDL-C es su capacidad para proporcionar información sobre la exposición de por vida a modificadores de riesgo conocidos y desconocidos, así como la susceptibilidad de desarrollar aterosclerosis en pacientes individuales.
Visto en ese contexto, nuestro estudio proporciona información importante. Nuestros datos muestran que la ausencia de placa aterosclerótica y CAC en pacientes sintomáticos de mediana edad con niveles elevados de LDL-C (≥190 mg/dL) es un hallazgo común asociado con bajo riesgo. Incluso si había placa no obstructiva y no calcificada, la ausencia de CAC se asoció con bajas tasas de eventos. Sin embargo, en individuos con arteriopatía coronaria obstructiva no calcificada, la tasa de eventos fue sustancialmente mayor.
Por lo tanto, si no hay enfermedad arterial coronaria obstructiva en el hallazgo de CCTA, la simple cuantificación de CAC puede identificar a los pacientes con bajo riesgo de ASCVD a pesar de las altas concentraciones de LDL-C, sin necesidad de una cuantificación más compleja de la carga de placa no calcificada.
Esto tiene implicaciones clínicas importantes porque sugiere que la asignación de terapias complementarias a niveles más bajos de lípidos, como los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, en pacientes con niveles altos de LDL-C podría estar informada por la gravedad de la enfermedad arterial coronaria. Esta información permitiría la asignación de terapias costosas a largo plazo a aquellos pacientes con hipercolesterolemia grave con mayor probabilidad de beneficiarse, mientras que dichas terapias podrían evitarse en pacientes con un beneficio absoluto limitado.
Dicho esto, la mediana de seguimiento en nuestro estudio fue relativamente corta, de 4,2 años. Debido a que el 22,8 % de los pacientes con niveles de LDL-C de al menos 190 mg/dL tenían placa detectable a pesar de tener puntajes CAC de 0, los resultados no deben usarse para suspender la terapia preventiva a largo plazo con estatinas, especialmente en personas más jóvenes. Por lo tanto, los resultados pueden usarse principalmente para evitar terapias costosas y novedosas adicionales para reducir los niveles de lípidos y, por lo tanto, alcanzar objetivos de niveles de LDL-C muy bajos en aquellos pacientes con puntajes de CAC de 0 que obtendrían un beneficio absoluto limitado.