Introducción
El aumento de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) sigue siendo una crisis mundial. En conjunto, los patógenos resistentes a los antimicrobianos causaron más de 2,8 millones de infecciones y más de 35 000 muertes al año entre 2012 y 2017, según el Informe de amenazas de resistencia a los antibióticos en los Estados Unidos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 2019.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) identificó el desarrollo y la difusión de guías de práctica clínica y otros productos de orientación para médicos como una iniciativa principal en su Plan Estratégico de 2019. Antecedentes:
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) se compromete a brindar orientación actualizada sobre el tratamiento de las infecciones resistentes a los antimicrobianos. Un documento de orientación anterior se centró en las infecciones causadas por Enterobacterales productores de β-lactamasa de espectro extendido (ESBL-E), Enterobacterales resistentes a carbapenem (CRE) y Pseudomonas aeruginosa con resistencia difícil de tratar (DTR- P. aeruginosa).
Aquí, se proporciona orientación para el tratamiento de Enterobacterales productores de β-lactamasa AmpC (AmpC-E), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem (CRAB) y Stenotrophomonas maltophilia .
Métodos:
Un panel de seis especialistas en enfermedades infecciosas con experiencia en el manejo de infecciones resistentes a los antimicrobianos formuló preguntas sobre el tratamiento de las infecciones por AmpC-E, CRAB y S. maltophilia.
Las respuestas se presentan como enfoques sugeridos y los fundamentos correspondientes. A diferencia de la orientación del documento anterior, los datos publicados sobre el tratamiento óptimo de AmpC-E, CRAB y S. maltophilialas infecciones son limitadas.
Como tal, la orientación en este documento se proporciona como "enfoques sugeridos" basados en la experiencia clínica, la opinión de expertos y una revisión de la literatura disponible. Debido a las diferencias en la epidemiología de la resistencia y la disponibilidad internacional de antiinfecciosos específicos, este documento se centra en el tratamiento de infecciones en los Estados Unidos.
Resultados:
Se proporcionan sugerencias de tratamientos preferidos y alternativos, suponiendo que se haya identificado el organismo causante y se conozcan los resultados de susceptibilidad a los antibióticos. También se analizan brevemente los enfoques del tratamiento empírico, la duración de la terapia y otras consideraciones de manejo. Las sugerencias se aplican tanto a la población adulta como a la pediátrica.
Conclusiones:
El campo de la resistencia a los antimicrobianos es muy dinámico. Se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas para el tratamiento de infecciones resistentes a los antimicrobianos.
Este documento está vigente al 17 de septiembre de 2021 y se actualizará anualmente. La versión más actualizada de este documento, incluida la fecha de publicación, está disponible en www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/.
Recomendaciones generales
Las recomendaciones de tratamiento en este documento de orientación asumen que se ha identificado el organismo causante y que se ha demostrado la actividad in vitro de los antibióticos.
Asumiendo que dos antibióticos son igualmente efectivos, la seguridad, el costo, la conveniencia y la disponibilidad local en el formulario son consideraciones importantes al seleccionar un agente específico.
El panel recomienda que los especialistas en enfermedades infecciosas y los miembros médicos o farmacéuticos del programa local de administración de antibióticos participen en el manejo de pacientes con infecciones causadas por organismos resistentes a los antimicrobianos.
Terapia empírica
Las decisiones de tratamiento empírico deben guiarse por los patógenos más probables, la gravedad de la enfermedad del paciente, la fuente probable de la infección y cualquier factor adicional específico del paciente (p. ej., alergia grave a la penicilina, enfermedad renal crónica).
Al determinar el tratamiento empírico para un paciente dado, los médicos también deben considerar: (1) organismos previos identificados del paciente y datos de susceptibilidad a antibióticos asociados en los últimos seis meses, (2) exposiciones a antibióticos en los últimos 30 días y (3) local patrones de susceptibilidad para los patógenos más probables.
Las decisiones empíricas deben refinarse en función de la identidad y el perfil de susceptibilidad del patógeno, así como en la identificación de cualquier gen prominente de β-lactamasa.
Para CRAB y S. maltophilia, en particular, es importante distinguir entre la colonización bacteriana y la infección, ya que la terapia antibiótica innecesaria solo promoverá el desarrollo de resistencia y puede causar daños innecesarios relacionados con los antibióticos a los pacientes.
Los regímenes de antibióticos empíricos comúnmente seleccionados generalmente no son activos contra las infecciones por CRAB y S. maltophilia. La decisión de dirigir el tratamiento para CRAB y/o S. maltophilia en regímenes de antibióticos empíricos debe involucrar un análisis cuidadoso de riesgo-beneficio después de revisar los resultados de cultivos previos, la presentación clínica, los factores de riesgo individuales del huésped y los perfiles de eventos adversos específicos de antibióticos.
Duración de la terapia y transición a la terapia oral
No se proporcionan recomendaciones sobre la duración de la terapia, pero se advierte a los médicos que no son necesarios tratamientos prolongados contra las infecciones causadas por patógenos resistentes a los antimicrobianos per se, en comparación con infecciones causadas por la misma especie bacteriana con un fenotipo más susceptible.
Una vez que los resultados de susceptibilidad a los antibióticos están disponibles, puede resultar evidente que la terapia antibiótica inactiva se inició empíricamente. Esto puede afectar la duración de la terapia. Por ejemplo, la cistitis suele ser una infección leve.
Si se administró empíricamente un antibiótico que no es activo contra el organismo causal para la cistitis, pero no obstante se produjo una mejoría clínica, los panelistas están de acuerdo en que generalmente no es necesario repetir un urocultivo, cambiar el régimen de antibióticos o extender el curso de tratamiento planificado.
Sin embargo, para todas las demás infecciones, si los datos de susceptibilidad a los antibióticos indican que se inició empíricamente un agente potencialmente inactivo, Se recomienda un cambio a un régimen efectivo para un curso de tratamiento completo (fechado desde el inicio de la terapia activa).
Además, al determinar la duración del tratamiento para infecciones resistentes a los antimicrobianos, al igual que con el tratamiento de cualquier infección bacteriana, se deben considerar factores importantes del huésped relacionados con el estado inmunitario, la capacidad para lograr el control de la fuente y la respuesta general a la terapia.
Finalmente, siempre que sea posible, se debe considerar la terapia oral reductora, particularmente si se cumplen los siguientes criterios: (1) se demuestra susceptibilidad a un agente oral apropiado, (2) el paciente está hemodinámicamente estable, (3) medidas razonables de control de fuente han ocurrido, y (4) las preocupaciones sobre la absorción intestinal insuficiente no están presente.
Es cierto que cumplir con estos criterios puede ser un desafío con CRAB y además, al determinar la duración del tratamiento para infecciones resistentes a los antimicrobianos, al igual que con el tratamiento de cualquier infección bacteriana, se deben considerar factores importantes del huésped relacionados con el estado inmunitario, la capacidad para lograr el control de la fuente y la respuesta general a la terapia.
