Introducción

La reciente aparición mundial de la viruela del simio ha generado temores de otra pandemia inmediatamente después de la pandemia de COVID-19. Aunque la pandemia de COVID-19 es la peor pandemia en un siglo, en el pasado reciente se han producido varias pandemias importantes, como el zika, el ébola, el dengue, el Nilo Occidental y el SIDA.

Un hilo conductor de estas pandemias son las complicaciones neurológicas a largo plazo, como las afecciones posteriores a la COVID-19, el síndrome de zika congénito, el síndrome posterior al ébola, la encefalitis del Nilo Occidental y los trastornos neurocognitivos asociados con el VIH. Estas complicaciones tienen importantes efectos socioeconómicos y son temidas por el público.

Sin embargo, a menudo estas manifestaciones pasan desapercibidas, inicialmente enmascaradas por el compromiso sistémico agudo de la infección y luego atribuidas al daño de órganos diana o al estrés psicosocial relacionado con la pandemia. Por estas razones, hemos revisado la literatura sobre los virus orthopox.

Importancia

Los virus orthopox incluyen el virus de la viruela, un virus antes temido pero ahora erradicado, así como el virus de la viruela del simio. La viruela del mono es un virus emergente inicialmente aislado en 1958, previamente no reconocido fuera del África subsahariana hasta un brote mundial en mayo de 2022.

Es importante revisar las consecuencias neurológicas conocidas de estos dos virus, ya que las complicaciones de la viruela pueden ser relevantes para la viruela del mono, aunque las complicaciones de viruela del simio puede ser más rara y tal vez menos grave.

Observaciones  

Esta fue una revisión bibliográfica de las complicaciones neurológicas conocidas de la viruela, que incluyen encefalitis, mielitis transversa y encefalomielitis aguda diseminada, entre otras; complicaciones históricas de la vacunación contra la viruela, incluida la encefalomielitis posvacunal; y las complicaciones neurológicas conocidas de la viruela del simio, que incluyen dolores de cabeza y alteraciones del estado de ánimo, así como presentaciones raras de encefalitis, mielitis transversa y convulsiones.

Es preocupante la posibilidad de persistencia viral y complicaciones sistémicas en individuos inmunocomprometidos. También se proporcionaron consideraciones para el diagnóstico, el tratamiento actual y la prevención de la viruela del simio.

Complicaciones neurológicas de la viruela

La viruela puede provocar una variedad de complicaciones neurológicas, aunque los informes son escasos. Los dolores de cabeza al inicio son muy comunes. Los dolores de espalda son típicos en el pródromo, afectando hasta al 90% de los pacientes. El delirio o la encefalopatía pueden acompañar a la enfermedad en alrededor del 15% de los pacientes durante la etapa febril. Las convulsiones febriles pueden ocurrir en aproximadamente el 7% de los niños menores de 5 años.

La encefalitis puede ocurrir en aproximadamente 1 de cada 500 casos de viruela, caracterizada por niveles reducidos de conciencia. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se caracteriza por presión de apertura elevada, pleocitosis linfocítica leve, que puede ser neutrofílica al principio, nivel de glucosa normal y nivel de proteína normal a ligeramente elevado. No se pudo cultivar ningún virus del LCR. Sin embargo, aún se desconoce si las técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) serían más sensibles para la detección viral.

Marsden y Hurst publicaron una serie de casos de lo que describieron como mielinoclasis perivascular aguda, o encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), en pacientes con viruela. Además, describieron varios casos históricos de viruela con manifestaciones neurológicas, incluidos casos de mielitis transversa y un caso de neuritis óptica y mielitis transversa concurrentes durante la infección por viruela.

Aunque hubo presentaciones variables de afectación de la médula espinal, los individuos con mielitis transversa tenían más afectación motora que sensorial, con disfunción de esfínteres, y cuando se disponía de patología, la sustancia gris estaba más afectada que la sustancia blanca. Tanto la ADEM como la mielitis transversa pueden desencadenarse por una amplia variedad de infecciones virales y producir lesiones extensas longitudinalmente que a menudo involucran predominantemente la sustancia blanca.

Tanto Rao como Marsden y Hurst notaron un fenómeno interesante en los pacientes que se recuperaban de la encefalitis relacionada con la viruela, ya que a menudo tenían disartria y una marcha atáxica que mejoraría con el tiempo, lo que indica una posible afectación del cerebelo. Se han informado características similares con la infección por el virus varicela-zóster. En estos casos, la resonancia magnética nuclear (RMN) muestra una señal hiperintensa en el cerebelo y los pacientes responden a dosis altas de corticosteroides. Debido a que los casos de viruela son anteriores a la disponibilidad de las resonancias magnéticas, aún se desconoce si se puede observar un patrón similar con la viruela.

Complicaciones neurológicas con la vacunación contra la viruela

Aunque existe una vacuna eficaz contra el virus de la viruela, similar a la mayoría de las otras vacunas, no está exenta de algunos riesgos. Se han asociado complicaciones neurológicas con formas más antiguas de la vacuna, como Dryvax (Wyeth Laboratories), utilizada para erradicar la enfermedad. Estas vacunas más antiguas ya no se usan debido a las complicaciones asociadas. Estas complicaciones neurológicas ocurren con mayor frecuencia en adultos y pueden presentarse como una encefalomielitis posvacunal (PVEM). PVEM se caracteriza por lesiones desmielinizantes inflamatorias multifocales que ocurren de 7 a 14 días después de la vacunación. Los pacientes desarrollaron alteraciones de la conciencia, cefalea y dolor de cuello y espalda, con progresión a afasia, convulsiones, paresia o parálisis de extremidades, disfunción vesical, parálisis de nervios craneales y empeoramiento del estado mental, que a veces conduce al coma. La tasa de mortalidad por PVEM fue de alrededor del 25 %. A pesar de esto, las descripciones patológicas son escasas.

Complicaciones neurológicas de la viruela del mono

Se han descrito muy pocas complicaciones neurológicas de la viruela del simio. El dolor de cabeza es una característica de presentación común en los clados 1 y 2. Los trastornos del estado de ánimo, incluidas la depresión y la ansiedad, y el dolor neuropático son frecuentes. Las lesiones cutáneas en sí mismas pueden causar llagas dolorosas y, dependiendo del sitio afectado, pueden causar disfagia, dolor rectal con fisuras anales, etc.

No está claro si parte del dolor puede ser dermatomal, similar al que se observa con la varicela zoster, pero el dolor puede ser severo. Se produjo conjuntivitis en aproximadamente el 20 % de los pacientes en un brote reciente en la República Democrática del Congo, lo que podría conducir a una disminución de la visión. Esto también podría ser un sitio potencial para la siembra virológica en el sistema nervioso central. La viruela del simio rara vez causa encefalitis.

Prevención

Las vacunas contra la viruela inducen anticuerpos de reacción cruzada que protegen contra la infección de otras especies de Orthopoxvirus. La vacuna viva del virus vaccinia (primera generación), utilizada durante el programa de erradicación de la viruela, tuvo una eficacia del 85% contra la viruela del simio. Esta vacuna puede causar efectos adversos graves (incluidos los efectos adversos neurológicos, como se detalló anteriormente) y se contraindica en mujeres embarazadas, personas inmunocomprometidas y personas con eccema.

Las vacunas vaccinia de segunda (ACAM2000) y tercera (Jynneos, también conocida como Imvanex o Imvammune) han reducido los efectos adversos y simplificado la administración; sin embargo, no sería sorprendente que la inoculación masiva resultara en algunos casos con manifestaciones neuroinflamatorias, como el síndrome de Guillain-Barré, mielitis o encefalitis.

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) recomendó la profilaxis previa a la exposición con ACAM2000 en 2015. Jynneos, un virus vaccinia vivo con replicación deficiente, obtuvo la licencia en los EE. UU. en 2019. El 3 de noviembre de 2021, ACIP recomendó la profilaxis previa a la exposición con Jynneos como alternativa a ACAM2000 para personas en riesgo de exposición al ortopoxvirus.

Mensaje final

La   viruela del mono debe considerarse en poblaciones de alto riesgo que presentan síndromes neurológicos. El diagnóstico puede requerir pruebas serológicas y de reacción en cadena de la polimerasa en sangre y líquido cefalorraquídeo. La terapia antiviral debe iniciarse temprano en el curso de la enfermedad.