Tratamiento farmacológico de la osteoporosis primaria o masa ósea baja para prevenir fracturas en adultos: una guía clínica viva del Colegio Estadounidense de Médicos
La osteoporosis primaria (osteoporosis que no es secundaria a una afección o medicamento por separado) se caracteriza por una disminución de la masa y la densidad ósea y una reducción de la resistencia ósea que conduce a un mayor riesgo de fractura. Las fracturas pueden ocurrir en cualquier hueso, pero las fracturas de cadera y columna vertebral son las más comunes y representan el 42% de todas las fracturas osteoporóticas. Las fracturas se asocian con morbilidad y mortalidad graves, y las personas con fracturas prevalentes tienen un riesgo mucho mayor de fracturas futuras (3–5). En general, se estima que 10,2 millones de personas de 50 años o más en los Estados Unidos tienen osteoporosis, y alrededor de 43,3 millones de personas (>40 % de los adultos mayores de los EE. UU.) tienen una masa ósea baja asociada con un alto riesgo de progresión a la osteoporosis.
Descripción:
Esta guía actualiza las recomendaciones del American College of Physicians (ACP) de 2017 sobre el tratamiento farmacológico de la osteoporosis primaria o la baja masa ósea para prevenir fracturas en adultos.
Métodos:
El Comité de Guías Clínicas de la ACP basó estas recomendaciones en una revisión sistemática actualizada de la evidencia y las calificó utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Audiencia y población de pacientes:
La audiencia de esta guía incluye a todos los médicos. La población de pacientes incluye adultos con osteoporosis primaria o baja masa ósea.
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Recomendación 1a: ACP recomienda que los médicos usen bisfosfonatos para el tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas diagnosticadas con osteoporosis primaria (recomendación fuerte; evidencia de certeza alta). Recomendación 1b: ACP sugiere que los médicos usen bisfosfonatos para el tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en hombres diagnosticados con osteoporosis primaria (recomendación condicional; evidencia de certeza baja). Recomendación 2a: El ACP sugiere que los médicos usen el inhibidor del ligando RANK (denosumab) como tratamiento farmacológico de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas diagnosticadas con osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos de los bisfosfonatos (recomendación condicional; evidencia de certeza moderada). Recomendación 2b: El ACP sugiere que los médicos usen el inhibidor del ligando RANK (denosumab) como tratamiento farmacológico de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en hombres diagnosticados con osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos de los bisfosfonatos (recomendación condicional; evidencia de certeza baja) . Recomendación 3: El ACP sugiere que los médicos usen el inhibidor de la esclerostina (romosozumab, evidencia de certeza moderada) o PTH recombinante (teriparatida, evidencia de certeza baja), seguido de un bisfosfonato, para reducir el riesgo de fracturas solo en mujeres con osteoporosis primaria con riesgo muy alto de fractura (recomendación condicional). Recomendación 4: ACP sugiere que los médicos adopten un enfoque individualizado con respecto a si iniciar el tratamiento farmacológico con un bisfosfonato en mujeres mayores de 65 años con baja masa ósea (osteopenia) para reducir el riesgo de fracturas (recomendación condicional; evidencia de certeza baja). |
Comentarios
El American College of Physicians (ACP) ha publicado una actualización de su guía con recomendaciones clínicas para tratamientos de osteoporosis primaria y baja masa ósea en adultos. En la nueva guía, la ACP recomienda los bisfosfonatos como tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en hombres y mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria. La guía completa se publica en Annals of Internal Medicine.
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro del tejido óseo que conduce a un mayor riesgo de fragilidad y fractura ósea, especialmente en la cadera, la columna vertebral y la muñeca. En general, aproximadamente 10,2 millones de personas de 50 años o más en los Estados Unidos tienen osteoporosis y alrededor de 43,3 millones de personas (> 40 % de los adultos mayores de EE. UU.) tienen una masa ósea baja asociada con un alto riesgo de progresión a la osteoporosis.
La guía examina la nueva evidencia que ha surgido sobre la eficacia de los péptidos relacionados con la hormona paratiroidea humana, los inhibidores de la esclerostina, la efectividad comparativa de los tratamientos y los tratamientos en hombres. En mujeres posmenopáusicas y hombres con osteoporosis primaria, los bisfosfonatos tuvieron el equilibrio más favorable entre beneficios, daños, valores y preferencias del paciente y costo entre las clases de medicamentos que se evaluaron. Además de los beneficios clínicos netos, los bisfosfonatos son mucho más económicos que otros tratamientos farmacológicos y están disponibles en formulaciones genéricas orales e inyectables.
La evidencia actual sugiere que aumentar la duración de la terapia con bisfosfonatos por más de 3 a 5 años redujo el riesgo de nuevas fracturas vertebrales, pero no el riesgo de otras fracturas. Sin embargo, existe un mayor riesgo de daños a largo plazo. Por lo tanto, los médicos deben considerar suspender los bisfosfonatos después de cinco años de tratamiento, a menos que exista una fuerte indicación para continuar con el tratamiento.
La guía también sugiere que los médicos usen el inhibidor del ligando RANK (denosumab) como tratamiento farmacológico de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en mujeres y hombres posmenopáusicos diagnosticados con osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos de los bisfosfonatos.
ACP sugiere que los médicos usen el inhibidor de la esclerostina (romosozumab) o la PTH recombinante (teriparatida), seguida de un bisfosfonato, para reducir el riesgo de fracturas solo en mujeres con osteoporosis primaria con un riesgo muy alto de fractura.
La guía se basa en una revisión sistémica y un metanálisis de red realizado por el Centro ACP para la Revisión de Evidencia en la Fundación de Investigación de Asuntos de Veteranos de Portland. El Comité de Guías Clínicas de la ACP planea mantener este tema como una guía viva con vigilancia de la literatura y actualización periódica de la revisión sistemática y las recomendaciones clínicas.
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Consideraciones clínicas • Los médicos que tratan a adultos con osteoporosis deben alentar el cumplimiento de los tratamientos recomendados y las modificaciones saludables del estilo de vida, incluido el ejercicio y el asesoramiento para la evaluación y prevención de caídas. • La ingesta adecuada de calcio y vitamina D debe ser parte de la prevención de fracturas en todos los adultos con baja masa ósea u osteoporosis. • Los médicos deben evaluar el riesgo inicial de fractura en función de la evaluación individualizada de la densidad ósea, antecedentes de fracturas, respuesta a tratamientos previos para la osteoporosis y múltiples factores de riesgo de fracturas. Hay muchas herramientas de evaluación de riesgos disponibles con valor predictivo variable, que no se evaluaron en la revisión sistemática ni en esta guía. • La evidencia actual sugiere que aumentar la duración de la terapia con bisfosfonatos a más de 3 a 5 años reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales pero no el riesgo de otras fracturas. Sin embargo, existe un mayor riesgo de daños a largo plazo. Por lo tanto, los médicos deben considerar suspender el tratamiento con bisfosfonatos después de 5 años, a menos que el paciente tenga una fuerte indicación para continuar con el tratamiento. • La decisión de suspender temporalmente el tratamiento con bisfosfonatos (vacaciones) y su duración deben individualizarse y basarse en el riesgo inicial de fracturas, el tipo de medicamento y su vida media en los huesos, los beneficios y los daños (mayor riesgo de fractura debido a suspensión del fármaco). • A las mujeres tratadas inicialmente con un agente anabólico se les debe ofrecer un agente antirresortivo después de la interrupción para preservar las ganancias y debido al grave riesgo de rebote y fracturas vertebrales múltiples. • Los adultos mayores (por ejemplo, los mayores de 65 años) con osteoporosis pueden tener un mayor riesgo de caídas y otros eventos adversos debido a la polifarmacia oa las interacciones entre medicamentos. La selección de tratamiento individualizado debe abordar las contraindicaciones y precauciones para los medicamentos indicados para tratar la osteoporosis según las comorbilidades y los medicamentos concomitantes, así como la reevaluación de otros medicamentos asociados con un mayor riesgo de caídas y fracturas. • Existe un riesgo variable de masa ósea baja en personas transgénero según la edad de la gonadectomía, la terapia con hormonas sexuales, la distribución de las comorbilidades y los factores de riesgo conductuales de osteoporosis y fracturas. Al considerar el riesgo potencial de fracturas, se deben considerar los antecedentes de gonadectomía (incluida la edad) y la terapia con esteroides sexuales en las decisiones de tratamiento para la osteoporosis secundaria. |