Un equipo de científicos sentó posición sobre considerar a la Mpox como una enfermedad de transmisión sexual (ETS), no sólo porque esa fue una de las principales vías de propagación reportadas en el último brote por fuera de África, sino también porque esa clasificación habilitaría a los adolescentes a consultar sobre la enfermedad sin el consentimiento de sus padres, a la vez que ayudaría a dirigir los mensajes de salud pública, sin caer en el estigma.
Así lo planteó una revisión publicada en la revista Clínical Infectious Diseases y, para fundamentar la decisión, aplicaron los criterios de Bradford Hill. Argumentaron que para tomar posición sobre la vinculación entre Mpox con la transmisión sexual se cumplen con tres requisitos importantes: fuerza de asociación, consistencia en el tiempo y ubicación geográfica y temporalidad. Aquí, los detalles.
Punto de partida
El brote mundial del virus Mpox constituyó una emergencia de salud pública internacional. Los informes destacaron una asociación temporal entre la actividad sexual y la antes llamada viruela símica; una asociación entre prácticas sexuales específicas y la ubicación del desarrollo de la lesión; una alta frecuencia de prácticas sexuales que confieren riesgo de otras infecciones de transmisión sexual entre los casos de Mpox, que el virus puede aislarse de los fluidos sexuales y que aislado es infeccioso, lo que sugiere una inoculación directa durante el sexo. Por último, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la transmisión sexual es el modo predominante de transmisión del virus Mpox. Por lo tanto, concluimos que Mpox es una enfermedad de transmisión sexual (ETS).
Contexto
EE. UU. y la Organización Mundial de la Salud (OMS) habían declarado que Mpox es una emergencia de salud pública. Los brotes en el pasado fueron de corta duración y estaban limitados a regiones endémicas en África y transmitidos a través de animales a humanos, así como a través de la exposición de persona a persona a través del contacto físico cercano. Sin embargo, desde mayo de 2022, el gran brote de Mpox en EE. UU., Europa y ahora 110 países en todo el mundo destacaron de forma constante el papel de la transmisión sexual.
Fundamentos
El entendimiento de que Mpox es una ETS gana cada vez más reconocimiento, aunque no está en discusión etiquetarla como tal. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) por lo general se definen como las causadas por un microorganismo infeccioso que se transmite de una persona a otra a través de fluidos corporales (sangre, semen, saliva o fluidos vaginales, rectales o uretrales) predominantemente durante las relaciones sexuales orales, anales o vaginales, así como a través del contacto directo de piel a piel a través de macro o microabrasiones del epitelio o las membranas mucosas durante las actividades sexuales.
Los patógenos comunes de transmisión sexual incluyen el virus del papiloma humano, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum (la causa de la sífilis) y el virus del herpes simple tipo 1 y 2.
Sin embargo, otros patógenos que se transmiten predominantemente a través del contacto cercano, con insectos y otros animales como vectores así como también alimentos o agua contaminados también pueden transmitirse ocasionalmente a través del sexo, incluidos el virus del Ébola, el virus del Zika y la Shigella. Esas infecciones se consideran transmisibles sexualmente, pero no las ITS porque el principal modo de transmisión no es el contacto sexual.
Por lo tanto, el objetivo del trabajo fue sintetizar la evidencia científica actual, detallando la transmisión sexual del virus Mpox en el brote de 2022 y también destacar las razones por las que la identificación de Mpox como una ETS está justificada y es importante.
La evidencia que sustenta a la Mpox como una ETS
El marco más comúnmente utilizado para evaluar la evidencia epidemiológica para determinar la causalidad es el criterio de Bradford Hill, basado en 9 aspectos de la asociación epidemiológica: fuerza de asociación, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológico, plausibilidad, coherencia, experimentación y analogía. Los criterios de Bradford Hill se pueden aplicar al cuerpo actual de literatura epidemiológica en el gran brote de Mpox en 2022 de la siguiente manera.
Mpox, fuertemente relacionado con la actividad sexual
Existe una fuerte asociación entre la actividad sexual y la Mpox.
Ocho series diferentes publicadas de 17 países durante el brote de 2022 señalaron que entre el 84 % y el 100 % de los 3.235 casos notificaron haber tenido relaciones, la mayoría con una nueva pareja sexual, antes de la aparición de los síntomas.
Además, durante el brote de 2022, las prácticas sexuales asociadas con otras ETS, como múltiples parejas ocasionales recientes, asistir a fiestas sexuales, tener relaciones grupales y el uso de sustancias durante estas prácticas sin preservativo se informaron con frecuencia entre los casos de Mpox.
También parece haber una asociación temporal y anatómica entre las actividades sexuales informadas y las manifestaciones de la enfermedad; las relaciones sexuales anales receptivas recientes se asociaron con un riesgo mayor de proctitis debido a Mpox, y se informaron relaciones sexuales orales receptivas en los días anteriores al diagnóstico del 95% de los pacientes que presentaron amigdalitis debido a este virus.
Otra serie de casos concluyó que los 21 casos secundarios (pacientes con Mpox en los que se pudo identificar el caso índice) probablemente se debieron a la transmisión sexual de 20 casos primarios, mientras que otro informe señaló que el 95 % de los más 500 casos de Mpox de los médicos que atendieron a los pacientes pensaron que el brote de 2022 era de transmisión sexual. Por último, entre los estudios publicados durante el brote actual en EE. UU. y Europa, la proporción de casos en los que se sospechaba transmisión no sexual varió del 1 % al 3 %, lo que respalda aún más la propagación sexual casi exclusiva de Mpox, en menos dentro de los EE.UU. y Europa.
Por lo tanto, de acuerdo con los criterios de Bradford Hill, la asociación entre Mpox y transmisión sexual hasta el momento cumple con tres requisitos importantes:
- Fuerte asociación
- Consistencia en el tiempo
- Ubicación geográfica y temporalidad.
Por qué es importante categorizar a Mpox como una ETS
Las ramificaciones de clasificar Mpox como una ETS son importantes por varias razones. Se han planteado preocupaciones de que tal clasificación aumentaría el estigma que rodea a una enfermedad ya estigmatizada, particularmente entre las comunidades ya afectadas por el estigma y la Mpox. La estigmatización puede, a su vez, conducir a una menor búsqueda de atención médica y notificación a la pareja, lo que aumenta la transmisión de enfermedades. Sin embargo, es importante destacar que los mensajes de salud pública tienen la capacidad de superar el estigma, de manera análoga a los mensajes efectivos y las estrategias de salud pública utilizadas durante la última parte de la pandemia del VIH.
Mediante la identificación de poblaciones con mayor riesgo de infección, en este caso homosexuales, bisexuales u otros hombres que tienen sexo con hombres, específicamente aquellos que tienen múltiples parejas o que participan en sexo en grupo, las intervenciones de salud pública como vacunas, pruebas y tratamiento pueden ser adaptados. Por ejemplo, los departamentos de salud pública pueden apoyar a las clínicas especializadas en ITS y VIH para que reciban los recursos necesarios para detectar, tratar y prevenir la Mpox. De manera similar, las pautas de tratamiento y la educación clínica para las ITS deben actualizarse para incluir formalmente una guía sobre Mpox.
Además, comprender el modo principal de transmisión puede ayudar a facilitar programas de educación y concientización de la comunidad enfocados, así como permitir modificaciones de comportamiento para reducir las exposiciones, lo que a su vez puede aumentar los esfuerzos de control de brotes y demostrar ser rentable. Al igual que con otras ETS, la concientización de la comunidad y los proveedores es fundamental para el control de la enfermedad; la falta de conocimiento de los proveedores sobre la sífilis probablemente contribuyó directamente a numerosos casos perdidos y retrasos en el diagnóstico durante el resurgimiento de la enfermedad a mediados de la década de 2000. Al clasificar Mpox como una ETS, los mensajes de salud pública pueden cambiar para garantizar que la comunidad y los proveedores conozcan la enfermedad, sus manifestaciones y sus factores de riesgo. Además, es esencial que los mensajes de salud pública sean claros.
Por otra parte, dado que más de la mitad de todas las ITS en 2020 se produjeron entre adolescentes y adultos jóvenes, es probable que Mpox afecte a algunos adolescentes. Es importante destacar que, si bien en estados como California los menores de 12 a 17 años pueden dar su consentimiento para las pruebas, el tratamiento y la vacunación de las ETS, dichos servicios se limitan solo a aquellas enfermedades etiquetadas como de transmisión sexual. El tratamiento sin la necesidad del consentimiento de los padres tiene el potencial de mejorar en gran medida el comportamiento de búsqueda de atención médica y la vinculación con la atención entre los menores. El acceso confidencial a la atención médica también puede ayudar a reducir el estigma sobre la salud sexual entre los menores, quienes a menudo se avergüenzan de revelar información personal a cualquier persona, incluidos sus padres. Sin etiquetar a Mpox como una ETS, los adolescentes que están en riesgo no podrían buscar servicios de tratamiento y prevención sin el consentimiento de los padres, lo que limitaría la prestación de dichos servicios y, por lo tanto, exacerbaría el riesgo de transmisión entre una población ya vulnerable.
Sin embargo, es más importante considerar el papel de la transmisión no sexual. Con otras ETS, cuando un niño se infecta, se plantea una preocupación adecuada por abuso infantil. Se podrían considerar preocupaciones similares para los niños infectados con el virus Mpox. Sin embargo, como se discutió anteriormente, la transmisión no sexual ocurre. Al 9 de noviembre de 2022, la OMS notificó 78.924 casos confirmados por laboratorio en el brote de 2022, incluidos 542 (1,2 %) entre personas de 0 a 17 años, de los cuales 141 (0,3 %) tenían entre 0 y 4 años. El brote de Mpox de 2003 en EEUU (que se originó a partir de perros de las praderas infectados con el virus) detectó 11 casos entre niños en contacto con un animal infectado. La presentación en esos niños consistió en linfadenopatía dolorosa asociada con lesiones de viruela difusa que requirieron hospitalización. Si bien es remoto en el tiempo, la diferencia en la localización de la erupción y el modo de adquisición pueden sugerir que los casos que ocurren entre los niños probablemente se adquieran por vías no sexuales. Por lo tanto, se debe tener precaución para discernir la ruta de transmisión entre los raros casos de Mpox que ocurren en niños.
Del mismo modo, mientras que la evidencia de transmisión predominantemente sexual es evidente para el brote reciente en EE. UU. y Europa, los brotes históricos, incluso los recientes, dentro de África no han demostrado consistentemente ese patrón de transmisión. Sigue existiendo evidencia contradictoria de transmisión sexual del virus Mpox dentro de África y, por lo tanto, esta clasificación actualmente se aplica predominantemente al brote de 2022 en EE. UU. y Europa, pero puede informar el estudio de la dinámica de transmisión del virus Mpox en otros entornos. Etiquetar a Mpox como de transmisión sexual también puede tener repercusiones negativas en entornos con políticas punitivas para parejas del mismo sexo
Conclusiones
La dinámica de transmisión actual de Mpox es muy consistente con una ETS.
El reconocimiento de Mpox como una ETS debería facilitar importantes intervenciones de salud pública, incluido el acceso a pruebas, tratamiento y vacunación, y otras intervenciones de prevención para las comunidades afectadas. Es más importante recordar que algunas enfermedades no son meras condiciones médicas sino indicadores de deficiencias estructurales y disfunciones sociales. Las ITS son ejemplos evidentes de tal disfunción, impulsadas por la pobreza, la exclusión y otros determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud. Las lecciones aprendidas de la prevención del VIH y la sífilis no deben olvidarse al abordar la creciente ola de Mpox en los EE. UU. y Europa. Los individuos, las comunidades, los proveedores de atención médica, los programas de salud pública y los tomadores de decisiones deben participar.