El análisis más completo estado por estado de los impactos de COVID-19 en los EE. UU., publicado hoy en The Lancet, revela las razones subyacentes por las que la pandemia se ha desarrollado de formas muy diferentes en todo el país.

Aunque EE. UU. tiene la economía más grande, gasta más en atención médica que cualquier otro país y fue clasificado como el mejor preparado para una pandemia en el Índice de Seguridad de Salud Global en 2020 (datos recopilados antes de la pandemia), mantiene la mayor cantidad de registró muertes por COVID-19 y una de las tasas de mortalidad per cápita más altas de COVID-19 a nivel mundial. Pero la pandemia no afectó a los estados de EE. UU. por igual.

El nuevo análisis encuentra que entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de julio de 2022, las tasas de mortalidad acumuladas de COVID-19 variaron ampliamente en los EE. por 100.000, respectivamente) y Arizona y Washington, DC con los más altos (581 y 526 muertes por 100.000, respectivamente).

"El trágico costo humano de la pandemia de COVID-19 en los EE. UU. desafió las evaluaciones convencionales de preparación para una pandemia y expuso las vulnerabilidades existentes en nuestro tejido social que no eran idénticas en todos los estados", dice la coautora principal Emma Castro, investigadora del Instituto de Health Metrics and Evaluation (IHME), EE. UU. "Incluso después de tener en cuenta la edad y las enfermedades subyacentes, observamos una diferencia de casi cuatro veces en las tasas de mortalidad por COVID-19 entre los estados, lo que sugiere que el país en su conjunto podría haber tenido un desempeño mucho mejor. Examinar cómo les fue a los estados específicos e identificar los puntos en común de los estados que funcionó bien ofrece información importante sobre cómo podemos y debemos responder mejor a esta y futuras amenazas de pandemia".

Los investigadores enfatizan que los estados con las tasas de mortalidad por COVID-19 estandarizadas más bajas provienen de diferentes geografías e influencia partidista. Y lo mismo ocurre con los estados con las tasas de mortalidad por COVID-19 estandarizadas más altas.

El estudio es la primera vez que los investigadores examinan exhaustivamente las fuerzas impulsoras detrás de las amplias variaciones en las infecciones por SARS-CoV-2 y las muertes por COVID-19 en todos los estados durante un período prolongado y ajustan los factores fuera del control inmediato de los legisladores (por ejemplo, edad, población densidad, comorbilidades clave).

Utilizando datos a nivel estatal de bases de datos públicas, los investigadores analizaron las respuestas de las políticas gubernamentales y los comportamientos de la población (p. ej., uso de mascarillas, vacunación, movilidad) en los 50 estados de EE. UU. y Washington, DC, desde el 1 de enero de 2020 hasta el 31 de julio de 2022, para evaluar los esfuerzos de los estados para mitigar el impacto de las infecciones por SARS-CoV-2 y las muertes por COVID-19, y si los mejores resultados relacionados con COVID-19 compensan las pérdidas económicas, educativas y de empleo.

Los resultados de este análisis se usaron para responder cinco preguntas clave de política que surgieron durante la pandemia en torno a las amplias variaciones de estado por estado en los resultados de COVID: 1) el papel de las desigualdades sociales, raciales y económicas; 2) si los estados con mayor capacidad de atención médica y salud pública se desempeñaron mejor; 3) la influencia de la política en los resultados; 4) si los estados que impusieron más mandatos políticos y los sostuvieron por más tiempo lo hicieron mejor; y 5) si hubo compensaciones entre un estado que tiene menos infecciones acumuladas por SARS-CoV-2 y el total de muertes por COVID-19 y mejores resultados económicos y educativos.

COVID-19 ha magnificado las desigualdades sociales, económicas y raciales existentes

Los análisis encontraron que los estados de EE. UU. con mayor pobreza, tasas más bajas de logros educativos, menos acceso a atención médica de calidad y niveles más bajos de confianza interpersonal (confianza en los demás) experimentaron tasas desproporcionadamente más altas de infecciones por SARS-CoV-2 y muertes por COVID-19. .

Se descubrió que este conjunto de factores existe en los estados donde COVID-19 ha causado el mayor daño: aquellos con las poblaciones más altas de personas que se identifican como negras y donde un alto porcentaje de personas votó por el candidato presidencial republicano en las elecciones de 2020, como Texas, Mississippi, Georgia y Alabama.

"Lo que queda claro de nuestro estudio es que COVID-19 explotó y agravó las desigualdades raciales locales, las disparidades de salud y las políticas partidistas existentes para crear una sindemia, una combinación de factores locales que interactúan, aumentando la carga de enfermedad de esta pandemia y la probabilidad de malos resultados", dice el coautor principal Thomas J. Bollyky, director del Programa de Salud Global del Consejo de Relaciones Exteriores en los EE. UU. "Esta combinación de disparidades raciales y política explica en gran parte por qué Estados Unidos luchó particularmente en la pandemia".

Además, el estudio encontró que, si bien los estados con mayor acceso a atención médica de calidad tendían a tener un mejor desempeño, con, en promedio, menos muertes por COVID-19 e infecciones por SARS-CoV-2, mayor gasto estatal en salud pública y más personal de salud pública por cápita no se asociaron con mejores resultados de salud, a nivel estatal.

La orientación política de los estados desempeñó un papel matizado en los resultados de COVID-19. El análisis sugiere que la política partidista desempeñó un papel matizado en los resultados de COVID-19 a nivel estatal. No se encontró asociación entre la afiliación política del gobernador del estado y las tasas de mortalidad por COVID-19. Cinco de los 10 estados con las tasas de mortalidad estandarizadas más bajas (Vermont, New Hampshire, Maryland, Ohio y Nebraska) estaban liderados por republicanos, y los otros cinco estados con mejor desempeño estaban liderados por gobernadores demócratas. Sin embargo, un predictor clave de infecciones y muertes totales por COVID-19 fue la proporción del estado que votó por los republicanos en las elecciones presidenciales de 2020.

El partidismo político también influyó en las decisiones locales sobre cómo los estadounidenses usan el sistema de salud. En los estados que votaron mayoritariamente por los demócratas en las elecciones presidenciales de 2020, la cobertura de vacunas se asoció con sistemas de salud más sólidos (p. ej., más trabajadores de la salud y médicos, menos personas sin seguro). Sin embargo, en los estados fuertemente republicanos, el análisis no encontró ningún vínculo entre los factores del sistema de salud y la adopción de comportamientos protectores, como la vacunación.

"Es importante destacar que nuestros resultados sugieren que cuanto más sólido es un sistema de salud, mejor se desempeña un estado en la pandemia, pero solo en los estados donde el público estaba dispuesto a utilizar los servicios de atención médica para vacunarse o recibir tratamiento temprano para sus afecciones". ", explica el autor principal, el Dr. Joseph Dieleman, del IHME. "En el futuro, es fundamental que los funcionarios de salud pública, así como otros líderes (funcionarios electos, organizadores comunitarios, líderes de instituciones religiosas) trabajen juntos para garantizar que los mensajes clave sobre el acceso a la atención y las medidas preventivas lleguen a todas las poblaciones y sean más amplios. adoptado."

Compensaciones entre las restricciones de salud pública, los trabajos y los resultados de las pruebas de los estudiantes

Los estados que impusieron más mandatos de protección, como los que fomentan el uso de máscaras, restricciones de movilidad y tasas de vacunación más altas, y los mantuvieron por más tiempo, experimentaron tasas de infección más bajas. Solo la cobertura de vacunas tuvo una fuerte asociación con la variación estatal en las tasas de mortalidad por COVID-19.

"Nuestras estimaciones sugieren que el uso de mandatos y restricciones de reunión se asoció estadísticamente con tasas de infección más bajas, pero no con tasas de mortalidad", dice Dieleman. "Muchos otros factores afectan las tasas de mortalidad. En última instancia, nuestras políticas de salud pública parecen capaces de prevenir la transmisión, pero otros factores sociales como la pobreza, el nivel educativo y el acceso a atención médica de alta calidad podrían haber confundido la respuesta y llevado a que las tasas de mortalidad sean más altas en algunos estados que no tenían tasas de infección tremendamente altas". [1]

Nuevas estimaciones sugieren que, si estas asociaciones son causales, entonces el estado con el uso más bajo de mandatos de protección sobre máscaras y distanciamiento social (Oklahoma) tuvo la misma respuesta política que el estado con el mayor uso (California), habría experimentado casi un tercero (32%) menos infecciones. De manera similar, las estimaciones sugieren que si el estado con la cobertura de vacunación más baja (Alabama) adoptara la aceptación de vacunas del estado con la cobertura de vacunación más alta (Vermont), las infecciones acumuladas (30 %) y las muertes (35 %) se habrían reducido en alrededor de un tercio.

Para determinar la situación económica de cada estado, los investigadores observaron las cifras de empleo y el producto interno bruto estatal (PIB). Descubrieron que Hawái, Washington DC y Nueva York tuvieron la mayor reducción en el empleo, mientras que Wyoming, Hawái y Nuevo México tendieron a tener peores resultados económicos.

A pesar de la amplia variación en los EE. UU. en la disminución relativa del PIB local, la tasa de empleo y los puntajes de las pruebas de matemáticas y lectura, el estudio no encontró evidencia de una compensación entre un estado que tiene una economía relativamente fuerte o un buen desempeño de la salud en la pandemia. Específicamente, el análisis no encontró vínculos entre el PIB y la mayoría de los mandatos de salud, infecciones más bajas o menos muertes totales en la pandemia.

"Nuestros resultados sugieren que la economía local no se vio obstaculizada ni favorecida por las diferencias en los mandatos políticos que adoptaron los estados para reducir las muertes por COVID-19 o frenar la propagación de las infecciones por SARS-CoV-2", dice Bollyky. "Por ejemplo, mantener los mandatos de máscara durante más tiempo no se tradujo, en promedio, en un estado que experimentó una mayor reducción en el PIB que sus vecinos menos restrictivos".

Dieleman agrega: "La mayoría de los estados tuvieron reducciones en la actividad económica durante la pandemia, especialmente en 2020, pero esas reducciones no se relacionaron sistemáticamente con los mandatos de política estatal o las tasas de infección y mortalidad por COVID. Al observar la pandemia en su conjunto, muchas cosas, incluidas las federales Se pusieron en marcha respuestas políticas para evitar que a la economía le fuera peor de lo que le iba. Y los sectores a los que les fue peor, como el transporte y el ocio, constituyen una parte relativamente pequeña de la economía, aunque representan una parte desproporcionadamente grande. fracción de la fuerza de trabajo".

Pero hubo una compensación con los puestos de trabajo. Los cierres obligatorios de restaurantes y el aumento del uso de máscaras se asociaron con mayores caídas en las tasas de empleo. Asimismo, un menor uso de mascarillas, más infecciones y más muertes por COVID-19 estuvieron estrechamente relacionados con un mayor empleo. El estudio estima que, en promedio, hubo 1.574 infecciones adicionales por cada 10.000 habitantes con cada punto porcentual de aumento en la tasa de empleo.

Esto sugiere que las pérdidas de empleo pueden haber sido menos graves en los estados donde la población estaba más dispuesta a correr el riesgo de contraer COVID-19 y participar en actividades fuera del hogar, como compras minoristas y restaurantes.

Uno de los temas más controvertidos relacionados con la pandemia de COVID-19, el cierre de escuelas a nivel estatal, no pareció desempeñar un papel en los resultados más bajos de las pruebas de los estudiantes en la mayoría de los estados de EE. UU. En cambio, el estudio sugiere que las disminuciones en los puntajes de matemáticas de cuarto grado en el examen de Evaluación Nacional del Progreso Educativo (NAEP) se vincularon con varios mandatos de políticas, incluido un mayor uso de máscaras y mandatos de vacunas para empleados estatales y escolares.

"Es posible que en los estados que fueron más cautelosos sobre la transmisión de COVID-19, más padres eligieron la educación remota. Otra posibilidad es que los mandatos de máscaras y vacunas afectaron la asistencia escolar y los cierres de maneras que nuestro estudio no fue diseñado para medir", explica Bollyky. "Nuestra prioridad inmediata debería ser ayudar a apoyar a los estudiantes con el rendimiento más bajo para que se pongan al día y abordar las brechas en los logros educativos de los EE. estas compensaciones sociales".

Reconstruir la confianza pública con una comunicación clara, transparente y oportuna

Los autores enfatizan que comprender los contextos en los que las infecciones y las muertes se agruparon de manera desproporcionada en esta pandemia será crucial en el diseño y la orientación de las intervenciones clínicas y políticas para garantizar mejores resultados de salud en futuras crisis. Por ejemplo, políticas como la licencia familiar y por enfermedad remunerada y la ampliación de la cobertura de seguro y Medicaid ayudarían a las personas con ingresos más bajos a vacunarse y obtener un tratamiento eficaz. Y los estados invierten en organizaciones comunitarias, como clínicas locales o instituciones religiosas, para continuar participando en la promoción continua de la salud pública, establecer relaciones con los electores y alentar la aceptación de la vacuna en general entre los grupos partidistas y marginados.

"Para reconstruir la confianza en la salud pública y la futura respuesta a la pandemia, debemos mejorar la transparencia en torno a los contextos políticos y las desigualdades sociales, económicas y raciales.  "Nuestros resultados sugieren que los estados de EE. UU. que mitigaron esas desigualdades estructurales, implementaron medidas basadas en la ciencia y movilizaron la solidaridad que existe en la sociedad estadounidense pudieron igualar a las naciones con mejor desempeño a nivel mundial".

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Nuestro análisis arroja información importante para los formuladores de políticas que buscan construir una respuesta más resistente y realista a futuras amenazas de pandemia. El COVID-19 magnificó la polarización y las persistentes desigualdades sociales, económicas y raciales que ya existían en la sociedad estadounidense, pero la próxima amenaza de pandemia no tiene por qué hacer lo mismo. Reconocer los contextos locales en los que las infecciones por SARS-CoV-2 y las muertes por COVID-19 en los EE. UU. se han agrupado de manera desproporcionada en esta pandemia permite a los formuladores de políticas diseñar y orientar intervenciones clínicas y políticas para facilitar mejores resultados de salud en futuras crisis.

La mejora de la preparación y la respuesta ante una pandemia en los EE. UU. debe comenzar con la inversión en las comunidades afectadas de manera desproporcionada y sus organizaciones locales, como clínicas locales o instituciones religiosas, para participar en la promoción continua de la salud pública y la recopilación de datos, solicitar comentarios y comunicarse con los constituyentes sobre las vacunas. y otras intervenciones de salud pública. Las posibles compensaciones en esta pandemia justifican una investigación más cercana y transparente para orientar mejor dichas medidas de protección en futuras crisis de salud y desarrollar esquemas de retención de empleos y políticas educativas en los EE. UU. que puedan mitigar las consecuencias sociales no deseadas. Con esas inversiones y otras, más estados de EE. UU. podrán igualar a las naciones con mejor desempeño a nivel mundial cuando surja la próxima pandemia.

Este estudio fue financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates, J Stanton, T Gillespie, J y E Nordstrom y Bloomberg Philanthropies. Una lista completa de autores y sus instituciones está disponible en el artículo.