La investigación ha demostrado que las lecturas de la presión arterial tomadas en el consultorio de un médico pueden fluctuar de una visita a otra, según las variaciones en el momento y los manguitos utilizados, los cambios biológicos y el contexto:

• ¿Se había apresurado el paciente a la cita porque llegaba tarde?
• ¿Cenaron una comida cargada de sodio la noche anterior?
• ¿Se tomó la lectura en un pasillo ruidoso en lugar de en una sala de examen silenciosa?

Ensayos clínicos como el ensayo de tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir ataques cardíacos (ALLHAT) han relacionado la variabilidad de visita a visita (VVV) con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. Pero se desconocía el alcance y las implicaciones de VVV en el mundo real.

Un estudio de cohorte retrospectivo reciente de más de medio millón de adultos con más de 7,7 millones de mediciones de presión arterial sistólica buscó respuestas.

Sus hallazgos "cuestionan la forma en que hemos estado controlando la presión arterial", dijo en una entrevista el autor principal Harlan Krumholz, MD, SM, cardiólogo que dirige el Centro de Investigación y Evaluación de Resultados de la Universidad de Yale. “Hay tensión entre los artículos que la gente ve en las revistas y la experiencia que tienen los médicos y los pacientes en el mundo real”.

Por los números

Todos los pacientes del estudio tuvieron al menos 2 visitas ambulatorias en el Sistema de Salud de Yale New Haven entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de octubre de 2018.

Para cada paciente, los autores compararon las lecturas de presión arterial sistólica entre un par de visitas con menos de 90 días de diferencia. Descubrieron que el cambio absoluto promedio entre 2 visitas consecutivas fue de aproximadamente 12 mm Hg, que es más alto que la reducción típica que resulta de los medicamentos antihipertensivos.

La variabilidad de visita a visita (VVV) fue consistente en los subgrupos de pacientes definidos por características demográficas, a saber, sexo, edad, raza y etnia, e historial médico. “En particular, no hubo ningún subgrupo de pacientes con un VVV excepcionalmente bajo”, escribieron los autores.

A diferencia de los ensayos clínicos como ALLHAT, el estudio no examinó la relación entre la variabilidad de visita a visita (VVV) y la enfermedad cardiovascular y el riesgo de mortalidad.

“Sería mucho más interesante si vincularan la variabilidad con los resultados”, señaló en una entrevista el especialista en enfermedad renal e hipertensión Paul Drawz, MD, MHS, presidente asociado de investigación clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota.

Mantener los estándares

El cardiólogo Franz Messerli, MD, profesor de medicina en la Universidad de Berna, citó 2 razones principales para VVV:

• La presión arterial “varía de un latido a otro, de invierno a verano, de estar sentado a estar de pie”, señaló Messerli en una entrevista.
   
• Y “los médicos son pésimos para medir la presión arterial”, un hecho, señaló, que ha sido documentado repetidamente desde al menos 1990 . "Las pésimas mediciones de la presión arterial simplemente no son muy útiles".

Medir la presión arterial de forma estandarizada ayuda, como siempre pedirle al paciente que se siente y tomar 3 medidas consecutivas porque “la primera lectura siempre es demasiado alta”, señaló Messerli. “El manguito tarda un poco en ajustarse al brazo”.

Su principal crítica al estudio de Krumholz fue que “no hicieron ninguna estandarización en absoluto”.

Drawz dirigió un estudio que encontró que las mediciones de la presión arterial tomadas en la práctica clínica de rutina eran generalmente más altas que las tomadas en el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). El hallazgo, publicado en JAMA Internal Medicine en 2020, destacó la importancia de una técnica adecuada para medir la presión arterial, escribieron los investigadores.

Krumholz y sus coautores dijeron que reconocieron que se podría esperar que VVV en su estudio del mundo real, con su falta de estandarización en la medición de la presión arterial, sea mayor que la observada en un ensayo clínico.

Sin embargo, señalaron, ese no fue el caso. La variabilidad de visita a visita (VVV) media en su estudio fue similar al quintil medio de ALLHAT, al igual que los quintiles en ambos estudios, lo que sugiere que "una mayor estandarización de la presión arterial medida por el médico puede no disminuir más esta variación".

Krumholz y sus coautores reconocieron que su estudio, publicado en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, tenía limitaciones:

• En los datos disponibles para ellos, solo se documentó 1 lectura de presión arterial para cada visita al consultorio; no pudieron determinar si ese número era un promedio de 2 o más lecturas de presión arterial en una sola visita.
   
• No consideraron el momento, el contexto o los cambios estacionales de las mediciones de la presión arterial.
   
• Usaron datos de prescripción para determinar el tratamiento y no sabían si los pacientes en realidad surtían las prescripciones y tomaban susmedicamentos.  Investigaciones anteriores han encontrado que aproximadamente la mitad de los pacientes con hipertensión no toman sus medicamentos según lo recetado, anotaron, por lo que podrían haber sobrestimado el verdadero VVV posterior al tratamiento.
   
• Los pacientes fueron tomados ​​por igual, sin importar cuántas visitas tuvieran, lo que podría haber resultado en una sobreestimación o subestimación del VVV en la cohorte.

Monitoreo de la presión arterial de bricolaje

El estudio sugiere que la variabilidad de visita a visita (VVV) podría estar llevando a los médicos a recetar o aumentar innecesariamente las dosis de medicamentos antihipertensivos, anotó Krumholz.

Aunque el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA, por sus siglas en inglés) recomiendan no hacerlo, "en gran medida, todavía usamos las medidas del consultorio como la información principal para la mayoría de las personas", Krumholz dicho. Al depender de la medición basada en la oficina, “podríamos estar reaccionando mucho al ruido en lugar de a la señal”, agregó.

Una carta de investigación reciente en JAMA Network Open respalda la evaluación de Krumholz de que los médicos y los pacientes confían demasiado en las lecturas de la presión arterial en el consultorio únicamente. En una encuesta de una muestra representativa a nivel nacional de adultos de 50 a 80 años, los autores encontraron que solo el 47,9 % de los encuestados con hipertensión o una condición de salud relacionada con la presión arterial informaron que controlaban su presión arterial con regularidad, aunque el 61,6 % dijo que sus médicos les aconsejó que lo hicieran.

Se utilizan dos métodos para medir la presión arterial fuera de la oficina :

• Se prefiere el control ambulatorio de la presión arterial (MAPA) porque registra la presión arterial continuamente durante un período de 24 horas, cuando el paciente está despierto y dormido. “Puedes ver si se están sumergiendo por la noche”, explicó en una entrevista Steven Nissen, MD, presidente de medicina cardiovascular en la Escuela de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland. No bañarse por la noche se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. En Suiza, el ABPM “está razonablemente bien reembolsado, por lo que podemos hacerlo” con todos los pacientes antes de que comiencen el tratamiento de la hipertensión, dijo Messerli. Sin embargo, anotaron Krumholz y sus coautores, la ABPM actualmente no es accesible para muchos pacientes de EE. UU. Y Drawz dijo que algunos pacientes encuentran que usar un manguito y un pequeño dispositivo en una correa o en su cinturón para ABPM es "bastante pesado".
   
• El control de la presión arterial en el hogar requiere que los pacientes compren un manguito que se ajuste bien y lo usen varias veces a la semana. “No quiero volver loca a la gente, pero creo que pueden incorporarlo a su rutina”, dijo. Nissen anotó que "[p]a casi todo el mundo puede tomarse la presión arterial en casa". Cuando trata de establecer la dosis óptima de medicación de los pacientes, les pide que midan su presión arterial por la mañana y por la noche. Una vez que les va bien con una dosis estable, dijo Nissen, "un par de días a la semana está bien". Drawz les pide a los pacientes que obtengan 2 lecturas de presión arterial por la mañana y 2 por la noche todos los días durante una semana antes de su cita. El promedio de todas las lecturas lo orienta en el manejo de su hipertensión. “A menos que sean sintomáticos, casi no necesita una medición clínica”, dijo Drawz.

Las relaciones precisas entre las lecturas en el consultorio y el monitoreo ambulatorio de la presión arterial y el monitoreo de la presión arterial en el hogar están "inestables", según las recomendaciones de ACC/AHA, "pero existe un acuerdo general" en que las lecturas en el consultorio a menudo son más altas que las obtenidas fuera de la oficina, especialmente en pacientes con presión arterial más alta para empezar.

“Las mediciones de la presión arterial en el hogar son excelentes siempre que el paciente no embellezca los resultados”, anotó Messerli. Dijo que ha visto pacientes que, para complacerlo, descartan una lectura de presión arterial alta en su oficina como hipertensión de bata blanca y luego manipulan los números de sus lecturas caseras para que parezca que no están elevados.

Para algunos, los brazaletes de presión arterial son incómodos, dijo Krumholz, por lo que el santo grial para tomar medidas fuera del consultorio del médico serían dispositivos sin brazaletes que los pacientes apenas saben que están allí. “Espero que la innovación venga a nuestro rescate”. (El cardiólogo Eric Topol, MD, fundador y director del Scripps Research Translational Institute, escribió recientemente sobre su prueba de manejo de uno de esos dispositivos, una pulsera que aún no está disponible en los EE. UU.).

El resultado

“El mensaje final de este artículo no es necesariamente qué factores están asociados con la variabilidad, es solo que hay mucha variabilidad”, dijo Drawz. "Esto confirma la importancia de múltiples lecturas de la presión arterial... y la importancia de una medición adecuada de la presión arterial".