Objetivos
La “Guía 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA para el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria crónica” proporciona una actualización y consolida nueva evidencia desde la “Guía 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable” y la correspondiente “Actualización enfocada 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS de la Guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con cardiopatía isquémica estable”.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva desde septiembre de 2021 hasta mayo de 2022. Se identificaron estudios clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis, y otra evidencia realizada en participantes humanos que se publicaron en inglés en MEDLINE (a través de PubMed), EMBASE, la Biblioteca Cochrane, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica y otras bases de datos seleccionadas relevantes para esta guía.
Estructura
Esta guía proporciona un enfoque basado en la evidencia y centrado en el paciente para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria crónica, considerando los determinantes sociales de la salud e incorporando los principios de la toma de decisiones compartida y la atención en equipo. Los temas relevantes incluyen enfoques generales para las decisiones de tratamiento, manejo y terapia dirigidos por guías para reducir los síntomas y futuros eventos cardiovasculares, toma de decisiones relacionadas con la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria crónica, recomendaciones para el manejo en poblaciones especiales, seguimiento y monitoreo del paciente, brechas en la evidencia y áreas que necesitan investigación futura.
Cuando corresponda, y en función de la disponibilidad de datos de costo-efectividad, también se brindan recomendaciones de costo-valor para los médicos. Muchas recomendaciones de guías publicadas anteriormente se han actualizado con nueva evidencia y se han creado nuevas recomendaciones cuando están respaldadas por datos publicados.
Uso previsto
Las guías de práctica clínica brindan recomendaciones aplicables a pacientes con o en riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular (ECV). La atención se centra en la práctica médica en los Estados Unidos, pero estas pautas son relevantes para los pacientes de todo el mundo. Si bien las pautas pueden usarse para informar las decisiones regulatorias o del pagador, la intención es mejorar la calidad de la atención y alinearse con los intereses de los pacientes. Las guías están destinadas a definir prácticas que satisfagan las necesidades de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero no en todas, y no deben reemplazar el juicio clínico.
La gestión de la implementación clínica
De acuerdo con las recomendaciones de las guías, es efectiva solo cuando la siguen tanto los médicos como los pacientes. El cumplimiento de las recomendaciones se puede mejorar mediante la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes, con la participación del paciente en la selección de intervenciones en función de los valores individuales, las preferencias y las afecciones y comorbilidades asociadas.
|
Los 10 mensajes clave de la guía 1. El énfasis está en la atención centrada en el paciente y en equipo que considera los determinantes sociales de la salud junto con los costos asociados, al tiempo que incorpora la toma de decisiones compartida en la evaluación de riesgos, las pruebas y el tratamiento. 2. Se recomiendan terapias no farmacológicas, incluidos hábitos dietéticos saludables y ejercicio, para todos los pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC). 3. Se recomienda a los pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC) que no tengan contraindicaciones que participen en la actividad física habitual, incluidas actividades para reducir el tiempo que pasan sentados y aumentar el ejercicio aeróbico y de fuerza. La rehabilitación cardíaca para los pacientes elegibles proporciona beneficios cardiovasculares significativos, incluida la disminución de los resultados de morbilidad y mortalidad. 4. Se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón para grupos selectos de pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC), incluidos los grupos sin diabetes. 5. Nuevas recomendaciones para el uso de betabloqueantes en pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC): (a) No se recomienda la terapia a largo plazo con betabloqueantes para mejorar los resultados en pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC) en ausencia de infarto de miocardio en el último año, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤50 % u otra indicación principal para la terapia con betabloqueantes. (b) Se recomienda un bloqueador de los canales de calcio o un bloqueador beta como tratamiento antianginoso de primera línea. 6. Las estatinas siguen siendo la terapia de primera línea para la reducción de lípidos en pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC). Varias terapias adyuvantes (p. ej., ezetimibe, inhibidores de PCSK9 [proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9], inclisiran, ácido bempedoico) se pueden usar en poblaciones seleccionadas, aunque los datos de resultados clínicos no están disponibles para agentes nuevos como inclisiran. 7. Las duraciones más cortas de la terapia antiplaquetaria dual son seguras y efectivas en muchas circunstancias, particularmente cuando el riesgo de sangrado es alto y el riesgo de isquemia es bajo a moderado. 8. No se recomienda el uso de suplementos dietéticos o de venta libre, incluidos el aceite de pescado y los ácidos grasos omega-3 o las vitaminas, en pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC) debido a la falta de beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares. 9. No se recomiendan las pruebas periódicas anatómicas o isquémicas de rutina sin un cambio en el estado clínico o funcional para la estratificación del riesgo o para guiar la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC). 10. Aunque los cigarrillos electrónicos aumentan la probabilidad de dejar de fumar con éxito en comparación con la terapia de reemplazo de nicotina, debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo y los riesgos del uso sostenido, los cigarrillos electrónicos no se recomiendan como terapia de primera línea para dejar de fumar. |
Comentarios y recomendaciones para los pacientes
Las nuevas pautas que detallan cómo cuidar a las personas con enfermedades cardíacas vienen con algunas advertencias fáciles de entender para los pacientes.
Las pautas para la enfermedad coronaria crónica de la American Heart Association y el American College of Cardiology, publicadas en la revista Circulation de la AHA, no son una actualización incremental, dijo el Dr. Salim Virani, presidente del panel de expertos que las reescribió.
"En realidad, es una nueva directriz en la que se revisó todo lo que necesitaba evaluarse en términos de evidencia y se reescribieron todas las recomendaciones", dijo Virani, vicerrector de investigación y profesor de medicina en la Universidad Aga Khan en Karachi, Pakistán.
La enfermedad coronaria incluye varias condiciones que se remontan a la acumulación de placa en las paredes de las arterias que limita el flujo de sangre al corazón. Eso incluye la enfermedad de las arterias coronarias, la angina, el ataque al corazón y la atención después de un procedimiento para abrir una arteria del corazón bloqueada.
Las pautas cubren temas que van desde el ejercicio hasta el control del colesterol y la cirugía de derivación. "Esto reúne todo como una ventanilla única para los proveedores que atienden a este tipo de pacientes", dijo la Dra. Kristin Newby, vicepresidenta del panel de redacción.
Aquí hay seis advertencias para las personas con enfermedad coronaria, además de un mensaje general para aceptar.
Evita las grasas trans
"Las grasas trans no son buenas para nadie", dijo Newby, profesor de medicina y cardiología de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte. Pero las personas con enfermedad coronaria deben tener mucho cuidado.
De todas las grasas y aceites que se usan para cocinar, dijo Newby, las grasas trans son las que tienen más probabilidades de causar placas en las arterias. En personas con enfermedades existentes, las grasas trans se han relacionado con un mayor riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, mayores tasas de mortalidad por esos problemas y un mayor riesgo de muerte prematura.
Las grasas trans artificiales son aceites líquidos que se han convertido en sólidos. La margarina y la manteca son ejemplos comunes. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) prohibió a los fabricantes de alimentos utilizar una fuente de grasas trans que alguna vez fue común: los aceites vegetales parcialmente hidrogenados. Pero en algunos lugares, las grasas trans aún aparecen en las freidoras de los restaurantes y en otros lugares.
Las grasas trans también se encuentran naturalmente en la carne de res, el cordero y la grasa de mantequilla, pero las pautas dicen que presentan menos riesgos que las grasas trans artificiales.
Las empresas pueden decir que un alimento está libre de grasas trans incluso si tienen hasta medio gramo. Para evitar las grasas trans, revise las etiquetas nutricionales y omita los alimentos fritos, los productos horneados procesados y la masa refrigerada. Y busque términos como "aceites parcialmente hidrogenados" en la lista de ingredientes.
Cuidado con el humo de segunda mano
Fumar es una causa bien conocida de enfermedades del corazón. Pero incluso si no está fumando, debe tener cuidado.
"Se debe hacer todo lo posible para evitar el humo de segunda mano, porque lleva muchas de las mismas sustancias químicas e irritantes que creemos que conducen a la enfermedad coronaria", dijo Newby.
Es una cuestión de riesgo acumulado, dijo Virani. "Si tiene una enfermedad cardíaca y luego agrega humo de segunda mano además de todo lo demás que está sucediendo, el riesgo realmente aumenta". Para las personas que han tenido un ataque al corazón, eso incluye un mayor riesgo de tener otro. Evitar el humo de segunda mano puede ser difícil si trabaja en un lugar donde se permite fumar. Pero si tienes un familiar que fuma, dijo Virani, "como mínimo" debes pedirle que fume afuera.
Tenga cuidado con los medicamentos comunes, incluido el ibuprofeno.
"Muchas veces todos tenemos la percepción errónea de que si algo está disponible sin receta, es seguro", dijo Virani. "Los pacientes que tienen enfermedades del corazón deben tener mucho cuidado, incluso si se trata de vitaminas".
Las pautas ofrecen una advertencia específica sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, también conocidos como AINE. Estos medicamentos incluyen ibuprofeno y naproxeno sódico. "De lo que estamos hablando aquí no es de un solo uso porque los músculos duelen después de hacer ejercicio", dijo Newby. “De lo que estamos hablando es de usarlos todos los días”.
Los AINE plantean dos problemas para las personas con enfermedad coronaria, dijo Virani. Primero, el uso prolongado se ha relacionado con problemas cardiovasculares, incluido un segundo ataque al corazón. En segundo lugar, los AINE pueden causar sangrado en el estómago y los intestinos. Un paciente cardíaco puede estar tomando uno o incluso dos medicamentos anticoagulantes, dijo Virani. Combínelos con AINE y "su riesgo de sangrado aumenta enormemente". El uso ocasional no es un problema, dijo. Pero él y Newby recomiendan el paracetamol como alternativa.
No combine medicamentos para la disfunción eréctil con nitratos
Los nitratos, incluida la nitroglicerina, se recetan para la angina o el dolor de pecho. Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, incluidos el sildenafil y el tadalafil, se usan para la disfunción eréctil. Mezclarlos puede causar una caída potencialmente mortal en la presión arterial. "No se trata de no usarlos", dijo Newby. "Se trata sólo de tener cuidado".
Tadalafil, por ejemplo, puede permanecer en el sistema hasta 48 horas, y algunos nitratos también son de acción prolongada. Los hombres deben hablar con su médico sobre cuánto tiempo duran los medicamentos en el sistema y buscar alternativas si es necesario, dijeron los expertos.
No use estos medicamentos para bajar de peso
Los medicamentos simpaticomiméticos para bajar de peso, como la fentermina y la benzfetamina, suprimen el apetito. También elevan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que puede forzar un corazón que ya sufre de un flujo sanguíneo comprometido, dijo Virani. Los medicamentos también podrían provocar latidos cardíacos irregulares, dijo. Un fármaco de esta clase, la sibutramina, se retiró del mercado estadounidense en 2010, pero podría estar disponible fuera del país o venderse ilegalmente. Evítalos a todos, dijo Virani. "Tenemos medicamentos para bajar de peso mucho, mucho mejores y más seguros".
Tenga cuidado con la terapia hormonal posmenopáusica
Se administran estrógenos y progestágenos a las mujeres para ayudar con los síntomas posmenopáusicos, como los sofocos. En el contexto de la enfermedad cardíaca, tiene problemas.
En primer lugar, dijo Newby, aunque las hormonas se han estudiado ampliamente con la esperanza de demostrar que protegen contra las enfermedades del corazón, la investigación intensiva no encontró ningún beneficio. Pero la terapia hormonal aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso, un coágulo de sangre en una vena profunda o en un pulmón.
"Lo que sugerimos a los pacientes con enfermedad coronaria crónica es que en realidad tengan esa conversación con su médico tratante para ver qué otras alternativas existen", dijo Virani. Dado su riesgo ya elevado, "tienen que tener mucho cuidado".
Y ahora las buenas noticias…
El manejo de la enfermedad coronaria crónica puede parecer una lista de limitaciones. Virani dijo que también debería verse como una gran cantidad de oportunidades.
"Sabes, hace 30 o 40 años, tener una enfermedad coronaria crónica era realmente como, 'Está bien, vas a tener otro ataque cardíaco uno de estos días, y es posible que sobrevivas o no'", dijo. Pero incluso en los últimos cuatro o cinco años, los nuevos tratamientos han hecho que sea más manejable que nunca si las personas trabajan con sus profesionales de la salud y toman sus medicamentos. "Entonces, también hay mucha esperanza", dijo. "Ya no es una sentencia de muerte. Puedes tener una vida bastante normal y una buena calidad de vida si realmente sigues las recomendaciones".
*Descargue el texto completo de la guía en idioma inglés en formato PDF acá.
