Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular (CH) es uno de los tumores más comunes a nivel mundial; es un problema de salud importante y a pesar de las medidas que se han tomado para prevenirlo, su incidencia continúa en aumento en muchas regiones del globo terráqueo. Es el tumor de hígado que ocurre con mayor frecuencia y está altamente asociado a pacientes que cursan con cirrosis, aunque también se relaciona con otras enfermedades.1,2

Palabras clave: carcinoma hepatocelular, cirrosis

Epidemiología

El CH es el tumor hepático primario más frecuente en la edad adulta, mientras que las otras neoplasias primarias presentan una incidencia mucho menor. Mundialmente, se suma un millón de casos nuevos cada año; representa 4.1% de las neoplasias malignas, con una elevada mortalidad; en cuanto a su distribución geográfica, se observa una mayor concentración en regiones específicas de Asía y África en donde hay una recurrencia de 150 casos por cada 100,000 habitantes. La mayor parte de las veces se diagnostica en etapas avanzadas, por lo que la supervivencia suele ser menor a un año. La máxima frecuencia se encuentra entre la quinta y la sexta década de la vida.3,4,5,6

Patogenia y factores de riesgo

El género masculino es un factor de riesgo (3:1 relación varón-mujer) debido probablemente a los siguientes factores: tasa más elevada de infecciones virales, susceptibilidad genética, andrógenos, mayor reserva de hierro, así como mayor exposición a alcohol y aflatoxinas. Existe una alta relación entre el CH y la infección por los virus de la Hepatitis B (HBV) y C (HCV). De 70 a 90% de los tumores hepatocelulares se desarrollan en hígados cirróticos.

El CH se ha asociado al VHB y VHC; en varios estudios genómicos se ha propuesto que ciertas proteínas del genoma viral del VHB participan en la carcinogénesis. En pacientes no infectados por el VHB, el principal factor de riesgo para el carcinoma hepatocelular es la cirrosis, cuadro que incluye infección por el VHC, cirrosis alcohólica, enfermedades hepáticas crónicas y autoinmunes, así como hemocromatosis primaria. La mayor incidencia de CH ocurre en la tirosemia hereditaria, ya que casi 40% de los pacientes desarrollan el tumor pese a seguir una dieta adecuada.

Otros factores de riesgo que presentan un nexo menos consistente son hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, deficiencia de antitripsina alfa, porfirias y obstrucción membranosa de la vena cava inferior, así como enfermedades de almacenamiento de glucógeno e hiperplasia de conductos biliares intrahepáticos, utilización de anticonceptivos orales, esteroides anabólicos andrógenos y, sobre todo, la aflatoxina (en regiones donde se ingieren hongos que la contienen o son contaminados tras su almacenamiento). De igual modo, se ha notificado un vínculo entre diabetes mellitus y CH.4,6

Patología

Macroscópicamente se pueden encontrar tres patrones: como una masa única, nódulos multifocales diseminados y de tamaño variable, o como un cáncer infiltrante difuso (Figura 1) que puede abarcar gran parte del hígado e incluso su totalidad.

Figura 1. CH difuso en hígado cirrótico

Los CH suelen ser más pálidos que el tejido hepático que los rodea y, a veces, cuando están formados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis, adoptan un tono verdoso.

Estructuralmente, el CH puede ser desde bien diferenciado (Figuras 2 y 3) hasta un tumor indiferenciado con criterios de anaplasia. Las variedades histológicas son trabecular, seudoglandular o acinar, compacta, de células claras y, aunque poco frecuente, la fibrolamelar. Los grados de diferenciación van de acuerdo a la granularidad y la calidad acidófila de los hepatocitos neoplásicos, el tamaño e hipercromatismo del núcleo, la relación núcleo-citoplásmica, y la cohesión y configuración del tumor. Hay varias tinciones de inmunohistoquímica con la finalidad de distinguir un CH de lesiones metastásicas o colangiocarcinomas: anticuerpos contra fetoproteína alfa, anticuerpos antivirus de la hepatitis B, antígeno carcinoembronario y citoqueratina 19. En formas poco diferenciadas, las células tumorales pueden adoptar un aspecto pleomorfo, con numerosas células gigantes anaplásicas y células pequeñas y completamente indiferenciadas, que incluso pueden ser similares a un sarcoma de células fusiformes.2,4,6

Figura 2. CH bien diferenciado

Figura 3. CH canalículos con pigmento biliar

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico temprano es difícil, los tumores necesitan alcanzar dimensiones considerables antes de ser detectables. No existen manifestaciones patognomónicas del tumor y es frecuente que los síntomas sólo sean evidentes cuando existe diseminación. La reserva funcional hepática puede conservarse hasta que el tumor sustituye un segmento importante del estroma hepático, lo que dificulta su diagnóstico bioquímico temprano. Además, en múltiples circunstancias el tumor coexiste con cirrosis de larga evolución, lo que lleva al clínico a atribuir los síntomas a la cirrosis (Tabla 1).

Los síntomas incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad, pesantez en la región abdominal, ictericia, náusea y ascitis refractaria. Puede haber también necrosis central, que se manifiesta con síntomas de irritación de la cavidad abdominal; también puede invadir el sistema venoso portal y provocar el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas hepáticas) o extenderse hasta la aurícula derecha a través de la cava.

A la exploración, la hepatomegalia es el principal signo en 50 a 90% de los pacientes. Estrías y ascitis son más raras; puede haber esplenomegalia asociada a hipertensión portal, así como los signos clásicos de enfermedad hepática crónica como ictericia, red venosa colateral, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular y edema periférico, y ascitis. También podemos encontrar síndromes paraneoplásicos asociados a fallas en algunos procesos bioquímicos intrahepáticos.4,7

 Diagnóstico

La mayor parte de los pacientes, 50 a 90% (Herrera y Gómez) 60 a 75% (Robbins), presenta como marcador tumoral la fetoproteína alfa (FPA) elevada por encima de 400ng/ml, este valor es prácticamente diagnóstico de CH. Este marcador también se eleva en tumores germinales del seno endodérmico y en enfermedades no neoplásicas como la cirrosis, necrosis hepática masiva o crónica, en embarazo, en sufrimiento o en muerte fetal y en defectos del tubo neural fetal. Al haber elevación > 20ng/ml se debe combinar la medición de este marcador junto con la ultrasonografía cada seis meses.

Otra prueba serológica que se altera hasta en 80% de los pacientes es la protrombina des-y-carboxi que se eleva y desarrolla en ausencia de vitamina K; esta prueba también se eleva en pacientes con deficiencia de vitamina K y en pacientes que están siendo tratados con anticoagulantes cumarínicos.

También se puede hacer una punción biopsia con aguja fina para confirmar la naturaleza de la lesión focal. No obstante, sólo establece el diagnóstico en alrededor de 75% de los casos. Se acostumbra efectuarla bajo control ecográfico continuo y requiere una tasa de protrombina >50% y una cifra de plaquetas >40-50x103/mm3. Esta prueba puede ser riesgosa debido a que el hígado está muy vascularizado y hay ciertos tumores que forman vasos sanguíneos. También se elevan las pruebas de función hepática en muchos casos.

Las técnicas de imagen que se utilizan con regularidad para el diagnóstico y la evaluación de la extensión de la enfermedad son el ultrasonido y la tomografía computarizada (TC). Mediante ultrasonido se observan imágenes hipoecoicas, encapsuladas y con sombra acústica; es muy buena técnica en lesiones mayores de un centímetro, con una sensibilidad de hasta 86%, pero la TC es la técnica de imagen que alcanza sensibilidades de hasta 90% y especificidad de 86%.

Los factores pronósticos van de acuerdo a la clasificación TNM que ha sido el mejor indicador pronóstico junto con la escala Child-Pugh para encefalopatía hepática.4,5

Tratamiento

El tratamiento abarca desde la resección quirúrgica, inyección cutánea de etanol, radioterapia, ablación vascular, quimioembolización, hasta el transplante de algún segmento resecado. Tratar el problema de base previo al CH junto con tratamiento sistémico o, en algunos casos, paliativo.4

Inmunidad y prevención

La inflamación crónica del hígado está altamente asociada al desarrollo de múltiples neoplasias malignas, entre las que se incluye la del CH; una de sus principales causas es el Virus de la Hepatits B (VHB), que es responsable aproximadamente de 60 a 90% de los carcinomas hepatocelulares en adultos y cerca de 100% en niños.

La primera línea de prevención del cáncer mediante la vacunación se demostró al aplicar la vacuna del VHB en niños. El primer programa universal de vacunación del VHB fue lanzado en Taiwán y se ha continuado por más de 20 años. Adicionalmente, en recién nacidos de madres con alto riesgo (con antígenos positivos del VHB en plasma) se les administra inmunoglobulina anti-VHB 24 horas después del parto. Veinte años después del lanzamiento de este programa, la tasa de incidencia de CH en la población general de Taiwán, menor de 20 años, disminuyó de manera significativa. Este estudio (Chang MH) revela la alta asociación que hay entre el VHB y el desarrollo de CH y la eficacia de la vacuna contra el VHB.

Otra causa de inflamación crónica del hígado, que también está asociada al desarrollo de CH, es el virus de la hepatitis C (VHC), cuya inmunización está actualmente en investigación y ya ha obtenido resultados clínicos positivos en algunos estudios, mas la investigación sigue actualmente en progreso (Álvarez-Lajonchere L, Dueñas-Carrera S).8,9