Introducción

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-5®) incluyó el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (TDDEA) que describe a los niños con problemas conductuales y emocionales graves, cuya característica prominente es la irritabilidad no episódica o crónica; este fenotipo se conceptualizó como trastorno bipolar pediátrico. Sin embargo, las pruebas provenientes de estudios longitudinales clínicos y realizados en la comunidad indicaron que la irritabilidad se asoció posteriormente con los trastornos del estado de ánimo unipolares, pero no bipolares.

Los criterios para el TDDEA propuestos comprenden arrebatos emocionales graves frecuentes (más de 3 veces por semana), combinados con un estado de ánimo persistentemente negativo entre los estallidos, presentes por lo menos durante un año. Se inician antes de los 10 años de edad y el niño debe tener por lo menos 6 años. Este trastorno se considera una de las propuestas más controvertidas del DSM-5®, principalmente por las consecuencias potencialmente negativas de agregar una nueva categoría diagnóstica en la edad pediátrica, con el posible incremento del uso de medicación en este grupo etario y la falta de una base empírica para esa definición.

Para los autores, no hay estudios empíricos publicados sobre los nuevos criterios para el TDDEA. Por ello, el objetivo de la presente investigación fue revisar la utilidad relativa de esos criterios en muestras poblacionales de niños y determinar si quienes los cumplen muestran un patrón de funcionamiento indicativo de psicopatología. En este estudio se estimó la prevalencia, las comorbilidades y los correlatos en la comunidad de este trastorno recién propuesto.

Métodos

Se compararon 3 muestras basadas en la comunidad: el Duke Preschool Anxiety study, el Great Smoky Mountains y el Caring for Children in the Community. El primero es un ensayo transversal de una muestra representativa de preescolares (2 a 5 años, n = 3 424) atendidos en una gran clínica de atención primaria pediátrica del centro de Carolina del Norte.

Los participantes se evaluaron con la escala de depresión y ansiedad de la Child Behavior Checklist para padres. Los padres de los niños con un puntaje de 4 o más junto con un 7.3% de la muestra al azar se sometieron a una entrevista diagnóstica, de la cual accedieron a participar el 81.6%.

El 49% de los niños fueron de sexo femenino, el 42% de origen afroamericano y el 43% de raza blanca. El segundo ensayo fue longitudinal, de una muestra representativa de niños de 11 regiones principalmente rurales de Carolina del Norte.

Se reclutaron 3 cohortes con edades de 9, 11 y 13 años de un total de 20 000 niños. De los 1 777 niños seleccionados para participar en las entrevistas, las completaron el 79.9%. Los niños amerindios estuvieron sobrerrepresentados, ya que constituyeron el 25% de la muestra, mientras que el 7% fueron afroamericanos.

En estos 1 420 niños se realizaron evaluaciones anuales hasta los 16 años. La tercera investigación fue de tipo longitudinal, representativa de 920 niños de entre 9 y 17 años de 4 regiones rurales de Carolina del Norte de una muestra seleccionada al azar de 17 117 niños de esas edades de una base de datos de escuelas públicas. De los 4 500 niños, acordaron completar la escala Child Behavior Checklist, 3 613 y el 70.2% de las familias participaron en las entrevistas.

El 54% de los participantes fueron afroamericanos y el 50% de sexo femenino. Se completaron 2 evaluaciones adicionales a intervalos de 9 meses hasta los 18 años. En todos los estudios, las entrevistas las realizaron los padres y después de los 9 años, el participante.

Ninguna de las investigaciones se diseñó para evaluar el TDDEA, pero fue posible definir este trastorno porque sus criterios se superponen con los de otros trastornos comunes. El estado psiquiátrico se evaluó con la Child and Adolescent Psychiatric Assessment y la Preschool Age Psychiatric Assessment para los niños preescolares. Para determinar la presencia de síntomas psiquiátricos se eligieron los 3 meses anteriores a fin de reducir el sesgo de recuerdo.

El diagnóstico de TDDEA se realizó con la utilización de los ítems de las entrevistas psiquiátricas estructuradas. Las definiciones de los criterios para el TDDEA fueron idénticas en todos los ensayos. El criterio A se refirió a la presencia de arrebatos emocionales; el criterio B a una frecuencia de ellos superior a 3 veces por semana; el criterio C a la frecuencia de estados de ánimo negativos (depresión, tristeza, irritabilidad o enojo); el criterio D a una duración de las alteraciones mayor a 12 meses; el criterio E a que las alteraciones aparezcan en distintos ámbitos; el criterio F a que la edad al momento del diagnóstico fuese de al menos 6 años (este criterio no se consideró porque provocaría la exclusión de la muestra de preescolares); el criterio G a la edade  menor de 10 años; y los criterios H e I a la presencia de otros trastornos psiquiátricos.

Se evaluó la presencia de comorbilidades psiquiátricas, como trastornos depresivos, de ansiedad, de conducta, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno oposicionista desafiante (TOD). Para el análisis específico, los trastornos se categorizaron como emocionales (trastornos de ansiedad y depresión) o conductuales (trastorno de conducta, TOD y TDAH).

También se evaluó el deterioro psicosocial producto de la sintomatología psiquiátrica en las áreas relacionadas con el funcionamiento social en el hogar, en la escuela y en otros sitios. Los correlatos sociodemográficos fueron el nivel de pobreza y el abandono escolar por parte de los padres, así como la condición de monoparentalidad. Se identificó la utilización de servicios de salud mental en los últimos 3 meses mediante una entrevista para padres y niños, la Child and Adolescent Services Assessment.

Se determinaron los odds ratios (OR) para el análisis de comorbilidad y las asociaciones con otras variables mediante regresión logística ponderada.

Resultados

Se estimaron las tasas de prevalencia en 3 258 participantes de entre 2 y 17 años provenientes de los 3 estudios de la comunidad mencionados. Las tasas de prevalencia a los 3 meses de los criterios del TDDEA oscilaron entre 0.8% y 3.3%; las más elevadas (3.3%) se observaron en los preescolares. Las tasas disminuyeron levemente con la aplicación estricta de los criterios de exclusión. Los arrebatos emocionales y el estado de ánimo negativo (criterios A y C) fueron comunes en todas las muestras.

La aplicación de los criterios de frecuencia, duración y ocurrencia en múltiples ámbitos (criterios B, D y E) limitaron las tasas de los niños que cumplieron los criterios completos. El inicio antes de los 10 años tuvo un impacto mínimo sobre la prevalencia final de las tasas en las muestras de los niños de mayor edad. La única diferencia en cuanto el sexo en las tasas de criterios individuales fue el criterio E en el ensayo Great Smoky Mountains study (3.6% en varones contra 1.9% en mujeres, p = 0.007).

Las tasas aumentadas de berrinches graves y estado de ánimo negativo en la muestra de menor edad son congruentes con los hallazgos de psicopatología del desarrollo. Estas tasas también son altas en las muestras de niños mayores y también indicaron un nivel aumentado de desregulación emocional y conductual.

Las tasas de comorbilidad entre el TDDEA y otros trastornos psiquiátricos comunes son altas. Las más altas se observaron con los trastornos depresivos (OR 9.9 a 23.5) y el TOD (OR 52.9 a 103). La probabilidad de TDDEA aislado osciló entre el 8% en la muestra de niños preescolares y el 38% en la muestra del estudio Great Smoky Mountains. La probabilidad de que el TDDEA ocurriese en coincidencia con tanto un trastorno emocional como uno conductual osciló entre 68% en el grupo preescolar y 32% en el de la muestra del estudio Great Smoky Mountains.

Los niños con TDDEA tuvieron tasas elevadas de alteraciones en el funcionamiento social, abandono escolar, uso de servicios de salud mental y pobreza.

Discusión y conclusión

Según los autores, este es el primer estudio en aplicar los criterios propuestos para TDDEA en muestras de la comunidad con niños y adolescentes de entre 2 y 18 años residentes en áreas urbanas y rurales, de origen euroamericano, afroamericano y amerindio. El TDDEA se observó en tasas relativamente bajas en la comunidad y la mayoría ocurrió en combinación con otros trastornos psiquiátricos, especialmente TOD y trastornos depresivos.

En las muestras evaluadas, el TDDEA fue relativamente poco común en la infancia y la adolescencia, mientras que fue 2 a 3 veces superior en los preescolares. Esto no es sorprendente, dado que se describió que el pico de berrinches e irritabilidad se produce en la primera infancia. El TDDEA cumplió los estándares de los trastornos psiquiátricos, como la comorbilidad, los altos niveles de alteraciones en el funcionamiento social, el abandono escolar, la utilización de servicios de salud mental y la pobreza familiar.

Este trastorno identifica a un grupo de niños con desregulación emocional y conductual grave. No quedan claro los aspectos de la fisiopatología del TDDEA que son únicos de este y cuáles se comparten con los trastornos emocionales y conductuales, con los que tiene comorbilidad. La principal preocupación acerca de los criterios propuestos por el DSM-5® es si permiten identificar una entidad diagnóstica distinta, ya que la comorbilidad es frecuente en psiquiatría. Los niveles altos de comorbilidad con el TOD requieren más atención, ya que pueden afectar los intentos de categorizar el TDDEA como un trastorno del estado de ánimo solamente. Según la opinión de los autores, tanto el TOD como el TDDEA deben considerarse trastornos con hallazgos mixtos conductuales y emocionales.

En conclusión, en las muestras de la comunidad evaluadas, el TDDEA es más frecuente en los preescolares y, relativamente poco común en los niños de mayor edad y los adolescentes. Es habitual la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. El TDDEA identifica a los niños con altos niveles de desregulación emocional y conductual.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica