La pérdida del embarazo durante el segundo trimestre (13ª a 27ª semanas de gestación) es rara y no suele distinguirse de la pérdida del embarazo en el primer trimestre. Sin embargo, se considera que la pérdida del embarazo en el segundo trimestre es una entidad bien definida que requiere una evaluación apropiada. La pérdida del embarazo ocurrida antes de la 20ª semana de gestación se considera un aborto; luego de este momento se la considera parto de un niño muerto. Sin embargo, estas definiciones tienen varias superposiciones y varían en cada estado.

Las tasas de pérdida del embarazo disminuyen a medida que el embarazo progresa. En general, entre el 10 y el 20% de los embarazos y el 30 a 40% de las concepciones terminan en la pérdida del embarazo. El aborto que ocurre en la 13ª a 14ª semana de gestación suele ser el resultado de una pérdida del embarazo que se produjo con 2 semanas de anticipación. Aproximadamente, 1 a 5% de los embarazos se pierden entre la 13ª y 19ª semana de gestación, mientras que el parto de un niño muerte sucede entre la 20ª a 27ª semana, una tasa similar a la del parto de niño muerto en el tercer trimestre.

Factores asociados con la pérdida del embarazo

Es difícil establecer una relación entre la causa y el efecto; las causas solo están bien establecidas para los problemas cromosómicos y fetales. En general, en el 50% de los casos se desconoce la causa. Al menos la mitad de las pérdidas de embarazo en el primer trimestre se deben a anomalías cromosómicas. Las biopsias de las vellosidades coriónicas indican que este tipo de anomalía causa hasta el 85% de todos los abortos. Las causas menos frecuentes en el primer trimestre son las enfermedades maternas, el defecto de la fase luteínica y otras alteraciones hormonales (por ej., síndrome del ovario poliquístico) y adherencias uterinas.

La incidencia de trastornos asociados con la pérdida del embarazo en el tercer trimestre varía mucho en cada estudio debido a las diferencias en la población encuestada. Por otra parte, muchas causas son interdependientes; por ej., la hipertensión materna puede provocar insuficiencia útero placentaria y restricción del crecimiento.

Factores asociados con la pérdida del embarazo por trimestre
Factores

CMV: citomegalovirus; DIU: dispositivo intrauterino; LES: lupus eritematoso sistémico; VHS: virus del herpes simple.

Causas de pérdida del embarazo durante el segundo trimestre.

En cierta medida, las afecciones asociadas con la pérdida del embarazo durante el segundo trimestre se superponen con las del primer y tercer trimestre, pero este trimestre tiene algunas características propias.

Abordaje diagnóstico para pacientes con pérdida del embarazo en el 2º trimestre

Anomalías cromosómicas

Aproximadamente el 24% de las pérdidas del embarazo durante el segundo trimestre y el 12% de las producidas al final de este período se deben a anomalías cromosómicas. Las anomalías cromosómicas halladas en las pérdidas durante el segundo trimestre son similares a las halladas en los nacidos vivos, siendo la más comunes las trisomías 13, 18 y 21, la monosomía X (por ej., el síndrome de Turner) y las polisomías de los cromosomas sexuales. 
 
Factores anatómicos fetales y maternos

La pérdida del embarazo también puede estar causada por anormalidades estructurales provocadas por la diabetes materna mal controlada en el momento de la concepción, defectos del tubo neural, el síndrome de la banda amniótica o la exposición materna a teratógenos. Las anomalías uterinas mayores siempre se han asociado con pérdidas durante el segundo trimestre. Un estudio con control de casos mostró una asociación importante entre algunas anomalías de los conductos de Müller y la pérdida en el segundo trimestre, como así bajo peso al nacer, presentación de nalgas y hemorragia materna. Todavía está en discusión el papel de la corrección quirúrgica de estas anomalías. En cambio, para las anomalías más graves, como el útero septado completo, la opción más realista para conseguir la viabilidad del feto sería la reparación quirúrgica. La metroplastia histeroscópica ha conseguido llevar más embarazos a término. La corrección de la leiomiomatosis uterina no ha demostrado mejorar el resultado reproductivo.

La insuficiencia o incompetencia cervical se asocia con pérdida del embarazo en el segundo trimestre luego de la dilatación cervical indolora (por ej., sin inicio del trabajo de parto). Lo más común es que las membranas se hinchen dentro de la vagina, lo cual es seguido por su ruptura, contracciones y expulsión de un feto prematuro.

En general, la mujer suele tener antecedentes de pérdida durante el segundo o tercer trimestre. Es útil interrogar a la paciente sobre traumas cervicales durante los partos vaginales previos y biopsias cuneiformes. El diagnóstico presuntivo derivado de estos datos puede ser confirmado por histerografía o ecografía transvaginal. Los trabajos aleatorizados más recientes, como así los informes del American College of Obstetricians and Gynecologists, llegaron a la conclusión que no hay suficiente evidencia para recomendar el cerclaje de un cuello acortado detectado por ecografía. Este procedimiento es mejor para las mujeres con tres o más pérdidas durante el segundo trimestre o parto prematuros y cambios cervicales antes de la viabilidad fetal.

Trombofilia

Un metaanálisis de 31 estudios sobre el efecto de los trastornos trombofílicos en la pérdida del embarazo demostró que la pérdida del embarazo no recurrente luego de la 20ª a 24ª semanas de gestación se asoció con el factor V de Leiden, la deficiencia de proteína S y la mutación de la protrombina G20210A. Los anticuerpos antifosfolípidos, en especial el anticoagulante lúpico y el anticardiolipina, pueden aparecer como un síndrome aislado en mujeres con lupus eritematoso sistémico y otras afecciones inmunológicas, pudiendo ser transitorio. Estos anticuerpos causan trombosis placentaria y han sido confirmados como predisponentes a las pérdidas del embarazo durante los dos últimos trimestres. Por lo tanto, en las mujeres con pérdidas del embarazo luego de la 20ª semana de gestación se recomienda el estudio de la trombofilia. Esta conducta no tiene suficiente evidencia a favor o en contra para las pacientes que han tenido pérdidas del embarazo antes de la 20ª semana  de gestación. El manejo de las enfermedades trombofílicas y los anticuerpos antifosfolípidos se hace después de una pérdida del embarazo y no entra dentro de la tarea del médico de familia; sin embargo, la terapia combinada con heparina y aspirina puede reducir un 54% las tasas de pérdida del embarazo en las mujeres con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y antecedentes de pérdidas fetales. El tratamiento habitual en las mujeres embarazadas es la heparina pero no existen estudios que demuestren su efectividad en esta población.

Infección

La infección está implicada en el 10 a 15% de las pérdidas del embarazo durante el segundo trimestre y son muchos los agentes infecciosos responsabilizados, incluyendo bacterias, espiroquetas, protozoarios, virus y hongos. La mayoría de los especialistas cree que la infección es responsable en algunos casos de pérdida al final del segundo trimestre pero consideran que los cultivos positivos y la inflamación anatomopatológica son hallazgos posmortem. Una relación más estrecha entre la infección y la pérdida del embarazo se observa en los países en desarrollo. La vaginosis bacteriana ha sido relacionada con pérdidas en el segundo trimestre pero no con las producidas durante el primer trimestre. Como con las otras etiologías que son difíciles de confirmar, los beneficios probados de la intervención son limitados. Sin embargo, es conveniente la vacunación contra la rubéola y la influenza y el tratamiento de la vaginosis bacteriana, porque pueden prevenir el trabajo de parto prematuro en las mujeres con antecedentes de parto pretérmino.

Evaluación general y seguimiento

Interrogatorio y examen físico

Después de una pérdida durante el segundo trimestre, todas las pacientes deben ser estudiadas buscando los factores que podrían predisponerlas a otra pérdida. El mejor momento para el estudio es durante las consultas preconcepción. El interrogatorio debe incluir datos sobre síntomas y signos de pérdida de embarazo, enfermedades clínicas crónicas de la madre que puedan favorecer la pérdida del embarazo, antecedentes familiares que indiquen problemas genéticos, medicamentos para enfermedades subyacentes, exposición ambiental, abuso de sustancias, traumatismos y antecedentes obstétricos. Es útil un examen detallado del embarazo, incluyendo los signos vitales, la ganancia de peso, los parámetros según la semana de gestación, la ecografía y los análisis de laboratorio.

Si la pérdida es un feto muerto, se aconseja hacer el examen anatomopatológico del feto y la placenta como así el análisis cromosómico, si es posible. Los cultivos se harán solo si la paciente presenta síntomas de infección específicos. En particular, la vaginosis bacteriana en pacientes asintomáticas no se trata. 

Manejo de la enfermedad y consejo médico

Si bien el manejo de muchos factores maternos asociados con la pérdida del embarazo en el segundo trimestre corresponde al obstetra o al perinatólogo, el médico de familia todavía sigue teniendo una participación importante. Esto es así cuando debe controlar la diabetes, la enfermedad tiroidea o la hipertensión de la madre. La educación nutricional y el aporte de ácido fólico pueden mejorar las enfermedades maternas y ayudar a prevenir los defectos del tubo neural. El tabaquismo, el consumo de alcohol y el abuso de sustancias han sido implicados en el mal desarrollo fetal; por lo tanto, las pacientes deben recibir consejo y tratamiento, aunque el papel que representan esos hábitos no esté bien establecido. Aunque el trauma es una causa rara de pérdida del embarazo, hay que estar prevenidos contra el abuso físico. Las pacientes con pérdidas inexplicables del embarazo deben recibir consejo genético, con opción para el análisis del cariotipo, aunque estas intervenciones tengan pocos resultados mensurables

Factores psicológicos

El médico de familia es el indicado para contemplar los problemas psicológicos de las mujeres que han tenido una pérdida del embarazo durante el segundo trimestre. Luego de una pérdida precoz, las mujeres experimentan las mismas reacciones emocionales y psicológicas de las que han sufrido alguna muerte cercana; sin embargo, la duración del distrés es más corta. Al principio, las pacientes pasan por emociones reconocidas, incluyendo el shock, la búsqueda y la ansiedad. A menudo, las pacientes sienten una preocupación intensa al ver o escuchar a un niño, y puede haber un período de desorganización, con manifestaciones similares a las de la depresión. Muchas pacientes también pueden experimentar sus respuestas emocionales durante un embarazo posterior. Las mujeres que han perdido el embarazo suelen tener mayor interés en embarazarse nuevamente. Durante el embarazo siguiente, esas pacientes pueden tener mucha ansiedad y ambivalencia, con desequilibrio emocional. También pueden ser sobreprotectoras con el niño luego del nacimiento.

Los grupos de ayuda para los padres que han perdido un embarazo pueden ser de gran valor. Hay muchos recursos disponibles en Internet. Sin embargo, no existe evidencia de estudios aleatorizados que indiquen algún beneficio para los trastornos psicológicos proveniente de esos grupos o del consejo médico.