Los inhibidores de la 3-hidroxi 3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA) han mejorado la respuesta cardiovascular en los pacientes sin deterioro de la función renal.

La dislipidemia desempeña un papel importante en el inicio y el mantenimiento de la enfermedad renal crónica. La insuficiencia renal, aun en los estadios tempranos, se asocia con una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular.

Los pacientes con síndrome nefrótico tienen hipercolesterolemia total, aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), hipertrigliceridemia y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Las estatinas mejoran en forma notable el perfil lipídico de los pacientes con enfermedad renal crónica al disminuir un 18% el colesterol total, 24% las LDL y 13% los triglicéridos. También reducen la inflamación vascular y mejoran la función endotelial. Sin embargo, existe preocupación por los efectos renales tubulares y la proteinuria que pueden desencadenarse con el uso de las estatinas. 

El autor describe la información disponible acerca del efecto renoprotector de las estatinas.
Asimismo, estos agentes podrían preservar la función renal en los pacientes que padecen una enfermedad cardíaca coronaria o están en riesgo de presentarla.  

Información experimental demuestra que la proteinuria inducida por estatinas es transitoria y finalmente renoprotectora.

Algunos investigadores realizaron experimentos en cultivos de túbulos contorneados proximales de comadrejas y concluyeron que las estatinas impiden la captación de albúmina por medio de la endocitosis mediada por receptores. Llegaron a la conclusión que el problema asociado con la endocitosis no se debía a la disminución del colesterol sino a la reducción de las proteínas preniladas, fundamentales para la endocitosis.

Experimentos posteriores en seres humanos encontraron que la disminución en la captación de albúmina se correlacionaba con el grado de inhibición de la HMG-CoA reductasa producido por las estatinas. El agregado de mevalonato revertía la inhibición de la endocitosis y demostraba que el daño en la prenilación de proteínas derivaba en proteinuria.

Los datos preclínicos señalan que la proteinuria contribuye a la enfermedad tubulointersticial. Por lo tanto, el bloqueo de la proteinuria a nivel del túbulo contorneado proximal ejerce un efecto renoprotector a largo plazo.

Evidencia de análisis post hoc de grandes ensayos con estatinas en individuos con relativa buena función renal.

En el Heart Protection Study, 20 000 adultos con enfermedad coronaria, cardíaca, arterial y oclusiva y con diabetes fueron aleatorizados para recibir 40 mg/día de simvastatina o placebo. Se midieron los niveles de creatininemia al inicio y luego a los 4.6 años promedio.

Si bien los niveles de creatinina en plasma se elevaron con la edad, en el grupo que recibió simvastatina el incremento fue significativamente inferior en comparación con el grupo placebo. El deterioro en la tasa de filtración glomerular (IFG) también fue significativamente menor en el grupo tratado con simvastatina en comparación con el grupo control. 

Otro ensayo examinó los efectos de la administración de 40 mg/día de pravastatina en un grupo de 690 pacientes con enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal crónica moderada (IFG < 60 ml/min/1.73 m2) durante 58.9 meses promedio. La disminución del IFG con pravastatina fue indistinguible del placebo en los pacientes con la función renal comprometida (0.1 ml/min/1.73 m2), fue notablemente menor en los pacientes con un IFG < 50 ml/min y significativamente inferior en aquellos con un IFG < 40 ml/min. El grado de proteinuria inicial de los pacientes no alteró los resultados.

Por último, Tonelli y colaboradores realizaron un estudio post hoc de 3 ensayos controlados, aleatorizados y a doble ciego, que evaluó el deterioro de la función renal en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria y con diferentes grados de función renal que recibieron 40 mg/día de pravastatina durante 5 años. Los investigadores señalaron que la pravastatina reducía modestamente el deterioro de la función renal y el riesgo de insuficiencia renal aguda en los pacientes con alto riesgo coronario. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal moderada y proteinuria presentaron una reducción significativa en el índice de insuficiencia renal aguda asociado con el tratamiento con pravastatina. Los autores consideran que la reducción en la mortalidad aún es la principal razón para el uso de las estatinas en esta población.

Finalmente, los análisis post hoc de grandes ensayos clínicos demuestran que el tratamiento con fármacos eficaces otorga beneficios renales a largo plazo en los pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares y con función renal basal normal. Es interesante notar que los pacientes con peor función renal responden mejor al tratamiento con estatinas.

Información de ensayos aleatorizados y controlados en individuos con enfermedad renal que reciben hipolipemiantes.

Fried y colaboradores realizaron un metaanálisis de 13 ensayos clínicos prospectivos que evaluaron los efectos de 6 hipolipemiantes sobre la función renal, la proteinuria o la albuminuria en pacientes con enfermedad renal. Los autores comprobaron una disminución promedio del IFG de 1.9 ml/min/año, similar a la observada con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (1.6 ml/min/año). La mejoría del IFG fue independiente del porcentaje de colesterol o del hipolipemiante utilizado, pero se relacionó con el tiempo de seguimiento. En general, los hipolipemiantes tendieron a reducir la proteinuria.

Estatinas en pacientes con nefropatía no diabética

Cuatro de 9 estudios que evaluaron el efecto de las estatinas sobre la proteinuria de pacientes con enfermedad renal de causa no diabética demostraron estabilidad o mejoría significativa del IFG en comparación con el placebo. Los 5 estudios restantes mostraron una disminución significativa de la proteinuria en los pacientes tratados en comparación con los que recibieron placebo luego de 6 meses de tratamiento. Uno de los estudios afirmó que el tratamiento con estatinas por un año redujo significativamente los depósitos grasos en los pacientes con síndrome nefrótico.

Estatinas en pacientes con nefropatía diabética

Diversos estudios clínicos no hallaron mejoría en el IFG y en la proteinuria en pacientes diabéticos con microalbuminuria luego de 2 años de tratamiento con distintas estatinas.

Estatinas en pacientes trasplantados renales

No hay información clara que indique las ventajas del tratamiento con estatinas en los pacientes trasplantados.

Incidencia y significado de la proteinuria transitoria con altas dosis de estatinas

La proteinuria transitoria apareció en escena durante las fases II/III de ensayos clínicos con rosuvastatina donde se observó que el porcentaje de pacientes con proteinuria aumentaba según la dosis recibida. A mayor dosis, mayor porcentaje de proteinuria, la cual era principalmente de origen tubular. Estudios comparativos mostraron porcentajes similares de proteinuria en pacientes tratados con atorvastatina, simvastatina y pravastatina. Los niveles de creatinina disminuyeron en forma similar en todos los grupos de estatinas. Estudios agrupados muestran que la incidencia de microhematuria fue mayor en el grupo tratado con rosuvastatina que en el grupo de placebo. Hay información que indica que dosis iniciales de 10 mg de rosuvastatina tienen un efecto renoprotector.

En conclusión, la proteinuria se asocia principalmente con el grado de inhibición del colesterol logrado por las estatinas. Por lo tanto, de los pacientes que reciben entre 10 mg y 40 mg de rosuvastatina, sólo el 1% a 2% tendrá proteinuria.

Conclusiones de estudios clínicos con estatinas en pacientes con compromiso renal

En la actualidad se conducen grandes estudios que investigan directamente la reducción de la progresión de la enfermedad renal y la morbimortalidad cardiovascular con estatinas. El ensayo Study of Heart and Renal Protection evaluará el efecto de la administración de 20 mg de simvastatina con 10 mg de ezetimibe en los principales eventos cardiovasculares y la progresión del compromiso de la función renal en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.

Otros estudios realizados en pacientes diabéticos dializados no señalan beneficios en la morbimortalidad con el uso de estatinas. Los investigadores señalan que la utilidad del tratamiento es limitada cuando se lo emplea en pacientes con enfermedad renal avanzada.

SIIC