Los datos de los estudios realizados en las décadas del '60 y '70 indicaron que los resultados clínicos y bacteriológicos de los tratamientos por 10 días, por vía oral con penicilina G o V y amoxicilina o ampicilina fueron similares en las faringoamigdalitis por estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA). Sin embargo, la administración de penicilina V por vía oral una vez por día es subóptima con respecto a la dosificación 2 a 4 veces por día; mientras que una dosis por día de amoxicilina parece ser equivalente a los esquemas con dosis múltiples. Además, también son subóptimos los regímenes terapéuticos menores a 10 días con penicilina V por vía oral. En cambio, 6 días de terapia con amoxicilina parecen ser equivalentes a 10 días de tratamiento con penicilina. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia clínica y bacteriológica de la penicilina versus amoxicilina por vía oral como terapia de primera línea para las faringoamigdalitis por EBHGA.

Métodos

El diseño del estudio fue de tipo abierto, prospectivo y observacional y se realizó durante 18 meses (entre enero de 2000 y junio de 2001). Participaron del ensayo niños con síntomas y signos agudos de faringoamigdalitis, documentación por laboratorio de EBHGA (prueba de detección rápida del antígeno o cultivo de fauces) y ausencia de antecedentes de alergia a la penicilina o a la amoxicilina. La elección de la terapia antibiótica se realizó de acuerdo con el criterio del médico tratante. Los tratamientos fueron indicados durante 10 días: penicilina V (dosis mínima 35 mg/kg/día, dosis máxima 1 gr/día) o amoxicilina (dosis mínima 35 mg/kg/día, dosis máxima 1 gr/día), dos veces por día por vía oral. La visita de seguimiento se realizó a los 10 ± 4 días de finalizado el tratamiento, en la cual se confeccionó la historia clínica, se efectuó el examen físico y se repitieron las pruebas de laboratorio.

Los resultados bacteriológicos se definieron como erradicación (curación), si los cultivos de fauces obtenidos en la visita de seguimiento fueron negativos para EBHGA, o como fracaso terapéutico si los cultivos de fauces fueron positivos para EBHGA, independientemente de los síntomas y signos. Los resultados clínicos se definieron como éxito (curación) si los cultivos de fauces obtenidos durante el seguimiento fueron negativos para EBHGA y el paciente no presentaba signos o síntomas de infección, o como fracaso si en la visita de seguimiento estaban presentes signos y síntomas de infección y los cultivos de fauces fueron positivos para EBHGA.

En cuanto a la metodología estadística, el análisis de los grupos se realizó sobre la base de la intención de tratamiento (cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión) o por protocolo (todos los pacientes en el grupo de intención de tratamiento que cumplieron con la terapia y completaron la visita de seguimiento). Para comparar las posibles diferencias entre ambos grupos terapéuticos, se utilizaron las pruebas de chi cuadrado para los datos categóricos y la de la t de Student para las variables continuas. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Debido a que la asignación de los tratamientos no fue al azar, se efectuó el análisis de regresión logística sobre los datos del grupo por protocolo. Las variables incluidas con el modelo de tratamiento para predecir curación clínica y bacteriológica fueron: edad de los pacientes, número de infecciones por EBHGA en el último año, días de enfermedad antes de la consulta médica (< 2 días versus > 2 días), y dosis por kilogramo de peso. Se estimaron los odds ratio con intervalos de confianza del 95% (IC). Además, se efectuó un análisis específico de los efectos de la edad del paciente y la dosis antibiótica en el grupo por protocolo.

Resultados

En el grupo de intención de tratamiento se incluyeron 389 niños; 195 recibieron penicilina V, y 194, amoxicilina. Las características de los niños fueron similares en ambos grupos terapéuticos, excepto que los tratados con amoxicilina tuvieron menor edad, menor peso y, por ende, recibieron una mayor dosis antibiótica basada en mg/kg/día. Cincuenta y seis pacientes en el grupo de penicilina y 57 en el grupo de amoxicilina rehusaron tomar la medicación, no cumplieron con el tratamiento o no concurrieron a la consulta de seguimiento, por lo cual en el grupo por protocolo quedaron 276 niños, 139 tratados con penicilina y 137 con amoxicilina.

En el análisis de la población por protocolo, la tasa de curación bacteriológica fue superior para los pacientes que recibieron amoxicilina en comparación con los tratados con penicilina (76% versus 64%, respectivamente, p = 0.04). En forma similar, la tasa de curación clínica también fue mayor en el grupo de amoxicilina respecto del grupo de penicilina (84% versus 73%, respectivamente, p = 0.03).

En la visita de seguimiento, 13 niños que recibieron penicilina y 11 tratados con amoxicilina experimentaron curación clínica, pero los cultivos de fauces fueron positivos para EBHGA, por lo que se los consideró como probables portadores asintomáticos. En el análisis de regresión logística, el tratamiento con amoxicilina continuó como factor predictivo significativo de curación bacteriológica y clínica (p = 0.04 para ambas). Los OR de curación en el grupo de amoxicilina fueron aproximadamente del doble que en el grupo de penicilina (OR 1.84, IC 1.02-3.29 para la curación bacteriológica y OR 1.99, IC 1.02-3.87 para la curación clínica).

En el análisis de los efectos de la edad del paciente y la dosis antibiótica se observó que los niños de 12 años o menos tuvieron menores tasas de curación bacteriológica y clínica cuando recibieron penicilina V (p = 0.004 y p < 0.001, respectivamente), pero no cuando fueron tratados con amoxicilina (p = 0.24 y p = 0.39, respectivamente). La dosis antibiótica de penicilina V o amoxicilina no influyó sobre las tasas de curación bacteriológica (p = 0.94 y p = 0.45, respectivamente) y clínica (p = 0.44 y p = 0.57, respectivamente).

Discusión

Comentan los autores que los resultados de este estudio demostraron que la amoxicilina fue superior a la penicilina en la curación clínica y bacteriológica de las faringomigdalitis por EBHGA en los niños. En las pruebas realizadas in vitro, tanto amoxicilina como penicilina son igualmente eficaces en la erradicación del EBHGA. La mayor eficacia de amoxicilina observada in vivo podría ser consecuencia de su mayor absorción en el tracto gastrointestinal con respecto a la penicilina y, por ende, de su mayor penetración en el tejido faringoamigdalino y el logro de niveles terapéuticos sostenidos durante más tiempo. Sin embargo, si esta hipótesis fuese correcta, sería esperable que dosis mayores de penicilina y, presumiblemente, mayores niveles tisulares lograsen tasas superiores de curación. Esta tendencia no se observó en este estudio ni en los previos.

Debido a que el ensayo no fue aleatorizado ni controlado se señalan diversas limitaciones: la falta de concordancia entre ambos grupos terapéuticos en cuanto a la edad y a las dosis de antibióticos por peso y que no fue posible excluir que diferencias entre los grupos se debieran a una menor adhesión al tratamiento con penicilina no informada por los padres. Si la menor eficacia clínica y bacteriológica obtenida con la terapia con penicilina se debió a diferencias farmacodinámicas o de adhesión al tratamiento (probablemente por el mal sabor de la suspensión), constituye un interrogante científico, pero en la práctica no altera los resultados.

En conclusión, el tratamiento con amoxicilina produjo mayores tasas de curación clínica y bacteriológica, en comparación con penicilina, en los niños con faringoamigdalitis por EBHGA.