El monitoreo fetal electrónico (MFE) es una tecnología popular utilizada para establecer el bienestar fetal. A pesar de su uso generalizado, la terminología utilizada para describir patrones vistos en el monitor no ha sido consistente hasta hace poco.

En 1997, el Taller de Planeamiento en Investigación del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (siglas en inglés NICHD) publicó directrices para la interpretación de los trazados fetales. Esta publicación fue la culminación de 2 años de trabajo por parte de un panel de expertos en el campo del monitoreo fetal, y fue respaldada en 2005 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) y la Asociación de Enfermeras Obstétricas, Neonatales y de Salud de la Mujer (AEONSM).

En 2008, el CAOG, el NICHD y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal revisaron y actualizaron las definiciones de patrones de frecuencia cardíaca fetal, su interpretación y recomendaciones de investigación. A continuación se incluye un resumen de las definiciones terminológicas y suposiciones encontradas en el informe del Taller del NICHD de 2008. Los valores normales para el gas arterial de cordón umbilical y las indicaciones de acidosis se definen en la Tabla 1.

> Supuestos del Taller del NICHD

• Las definiciones se desarrollan para la interpretación visual, asumiendo que tanto los registros de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) como de la actividad uterina son de calidad adecuada.
   
• Las definiciones se aplican a los trazados generados por dispositivos de monitoreo internos o externos.
   
• Los patrones periódicos se diferencian en función de la forma de onda, abrupta o gradual (ej., las desaceleraciones tardías tienen un inicio gradual y las desaceleraciones variables tienen un inicio abrupto).
   
• La variabilidad a corto y largo plazo se evalúa visualmente como una unidad.
   
• La edad gestacional del feto se considera al evaluar los patrones.
   
• Los componentes de la FCF no ocurren solos y generalmente evolucionan con el tiempo.

> Frecuencia cardíaca fetal basal

• FCF media aproximada redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto en un segmento de seguimiento de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones, períodos de marcada variabilidad y segmentos basales que difieren en >25 latidos por minuto.
   
• En el segmento de 10 minutos, la duración basal mínima debe ser de al menos 2 minutos (no necesariamente contiguos) o la línea de base para ese segmento es indeterminada.
   
• Bradicardia es una línea basal de <110 latidos por minuto; taquicardia es una línea basal de >160 latidos por minuto.
   
• La línea de base sinusoidal tiene un patrón ondulado similar a una onda sinusoidal suave, con ondas que tienen frecuencia y amplitud regulares.

> Variabilidad de la línea de base

• Fluctuaciones en la FCF basal de ≥ 2 ciclos por minuto, las fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia, las fluctuaciones se cuantifican visualmente como la amplitud del pico al valle en latidos por minuto.
• Clasificación de la variabilidad:

Ausente: El rango de amplitud es indetectable.

Mínima: El rango de amplitud es mayor que indetectable a 5 latidos por minuto.

Moderada: El rango de amplitud es de 6 a 25 latidos por minuto.

Marcada: El rango de amplitud es >25 latidos por minuto.

> Aceleraciones

• Aumento abrupto de la FCF por encima de la línea de base determinada más recientemente.
   
• El inicio del pico de aceleración es <30 segundos, el pico es de ≥15 latidos por minuto por encima del basal determinado más recientemente y dura  ≥15 segundos pero <2 minutos.
   
• Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen por un pico de ≥ 10 latidos por minuto por encima del basal determinado más recientemente por ≥10 segundos.
   
• La aceleración prolongada dura ≥2 minutos pero <10 minutos.

> Desaceleraciones tardías

• Disminución gradual en la FCF (inicio a nadir ≥ 30 segundos) por debajo de la línea de base determinada más recientemente, con el nadir ocurriendo después del pico de las contracciones uterinas.
   
• Considerado un patrón periódico porque ocurre con las contracciones uterinas.

> Desaceleraciones tempranas

• Disminución gradual en la FCF (inicio a nadir  ≥30 segundos) por debajo de la línea de base determinada más recientemente, con el nadir coincidiendo con la contracción uterina.
• También se considera un patrón periódico.

> Desaceleraciones variables

• Disminución abrupta en la FCF (inicio a nadir <30 segundos).
   
• La disminución es de ≥15 latidos por minuto por debajo de la línea de base determinada más recientemente durando ≥15 segundos pero <2 minutos.
   
• Puede tener un patrón episódico (ocurre sin una contracción) o periódico.

> Desaceleraciones Prolongadas

• Disminución de la FCF en ≥15 latidos por minuto por debajo de la línea de base determinada más recientemente que dura ≥2 minutos pero <10 minutos desde el inicio hasta el regreso al nivel basal.

• Las desaceleraciones se llaman tentativamente recurrentes si ocurren con ≥50% de las contracciones uterinas en un periodo de 20 minutos.
   
• Las desaceleraciones que ocurren con <50% de las contracciones uterinas en un segmento de 20 minutos son intermitentes.

> Patrón de frecuencia cardíaca fetal sinusoidal

• Patrón ondulado similar a una onda sinusoidal suave, visualmente aparente en la línea de base con una frecuencia de ciclo de 3 a 5 por minuto que persiste por ≥20 minutos.

> Contracciones uterinas

• Cuantificadas como el número de contracciones en una ventana de 10 minutos, con un promedio de más de 30 minutos.

• Normales: ≤ 5 contracciones en 10 minutos.
   
• Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos.

Se ha recomendado un sistema de interpretación de la FCF de 3 niveles como sigue:

• Trazados de FCF de categoría I: Normales, fuertemente predictivos de normalidad del ácido-base fetal, requieren atención de rutina. Estos trazados incluyen todo lo siguiente:

• Frecuencia basal: 110 a 160 latidos por minuto.
• Variabilidad de la FCF basal: Moderada
• Desaceleraciones tardías o variables: Ausentes
• Desaceleraciones tempranas: Presentes o ausentes
• Aceleraciones: Presentes o ausentes

• Trazados de FCF de categoría II: Indeterminados, requieren evaluación y vigilancia y reevaluación continuas. Ejemplos de estos trazados incluyen cualquiera de los siguientes:

• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad
• Taquicardia
• Variabilidad basal mínima o marcada
• Variabilidad ausente sin desaceleraciones recurrentes
• Ausencia de aceleraciones inducidas tras la estimulación fetal
• Desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad mínima o moderada
• Deceleraciones prolongadas
• Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada
• Deceleraciones variables con otras características, como retorno lento a la línea de base

• Trazados de FCF de categoría III: Anormales, predictivos de estado ácido-base fetal anormal y requieren intervención. Estos trazados incluyen:

• Variabilidad ausente con cualquiera de los siguientes:

• Deceleraciones tardías recurrentes
• Desaceleraciones variables recurrentes
• Bradicardia

• Patrón sinusoidal

Datos de Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring. Obstet Gynecocol. 2008;112:661-666 y del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto: nomenclatura, interpretación, y principios generales de gestión. ACOG Practice Bulletin No. 106. Washington, DC, 2009.

Una mujer embarazada con gesta 1, para 0 de 26 años a las 31 semanas, 2 días de gestación se presentó al hospital por pérdida de líquido por su vagina. Su embarazo hasta el momento no presentaba complicaciones. El examen físico al ingreso mostró signos vitales normales y sin sensibilidad a la palpación del útero grávido.

El examen con espéculo encontró una acumulación de líquido claro en la bóveda vaginal y el cuello uterino estaba visualmente cerrado. Se tomó una muestra del líquido acumulado y se testeó en una tira de papel de nitrazina, que se volvió azul (positivo); el examen microscópico mostró un patrón de cristal de helecho, confirmando la ruptura prematura de membranas (RPM) antes del trabajo de parto. La ecografía reveló un feto estimado en 1.960 g (percentil 66) y oligohidramnios.

Al momento de la presentación, no había pruebas de corioamnionitis, trabajo de parto prematuro o desprendimiento de placenta.

La paciente recibió 2 dosis de betametasona con 24 horas de diferencia para lograr la madurez pulmonar fetal y se inició el tratamiento con ampicilina y eritromicina para prolongar el período de latencia. Dada la estabilidad materna y fetal, fue trasladada a la unidad de preparto. Al cuarto día de hospitalización, la paciente estaba asintomática y con signos vitales normales.

Dos horas más tarde refirió dolor abdominal. Ella estaba conectada al monitor de FCF y al tocodinamómetro. Sus signos vitales demostraron una temperatura de 100,1°F (37,8°C), presión arterial de 105/78 mm Hg y frecuencia cardíaca de 105 latidos/min.

La tira de monitoreo fetal externo se interpretó de la siguiente manera:

• Variabilidad: Moderada
• Aceleraciones: Ninguna
• Frecuencia basal: 165 latidos/min
• Contracciones uterinas: Cada 2 a 4 minutos
• Interpretación: Taquicardia fetal, trazado de categoría II
• Diagnóstico diferencial: Trabajo de parto prematuro, infección intra-amniótica, arritmia fetal o efecto de medicación
• Acción: Evaluar si había infección intraamniótica o trabajo de parto prematuro

El examen con espéculo demostró un cérvix dilatado de 3 cm. La paciente fue trasladada a la sala de partos para su posterior manejo. La repetición de los signos vitales mostró fiebre de 101,6°F (38,7°C) y taquicardia materna. El equipo de neonatología fue notificado de estos desarrollos. El trazado fetal mostró taquicardia fetal en curso, con la siguiente interpretación:

• Variabilidad: Moderada
• Aceleraciones: Ninguna
• Frecuencia basal: 165 latidos/min
• Contracciones uterinas: Cada 2 a 3 minutos
• Interpretación: Taquicardia fetal, trazado de categoría II
• Diagnóstico diferencial: Infección intra-amniótica, trabajo de parto prematuro
• Acción: Iniciar terapia antibiótica, monitoreo fetal continuo, plan de parto

La paciente fue diagnosticada con trabajo de parto prematuro y corioamnionitis. Los antibióticos de latencia fueron discontinuados. Se inició tratamiento empírico con ampicilina y gentamicina por infección intraamniótica. Además, recibió paracetamol como antipirético. Después de 2 horas, la paciente informó presión rectal y el examen confirmó la dilatación completa del cuello uterino. El equipo de la UCIN fue alertado. Empezó a pujar en la segunda etapa del trabajo de parto. La interpretación del monitoreo fetal externo según su trazado fue la siguiente:

• Variabilidad: Moderada
• Aceleraciones: Ninguna
• Frecuencia basal: 165 latidos/min
• Desaceleraciones: Desaceleraciones variables con cada contracción/esfuerzo de pujo
• Contracciones uterinas: Cada 2 a 4 minutos
• Interpretación: Taquicardia fetal, trazado de categoría II
• Diagnóstico diferencial: Segunda etapa del trabajo de parto, infección intra-amniótica, compresión del cordón umbilical
• Acción: Preparación para un parto prematuro

La paciente pujó y tuvo un parto vaginal espontáneo de un neonato vigoroso. La placenta salió sin complicaciones. Tuvo una hemorragia posparto a causa de atonía uterina, que respondió bien al masaje uterino, oxitocina, y metrergina. Su pérdida total de sangre desde el parto fue de 1.100 ml.

A las 31 semanas y 6 días de gestación, nació una bebé vigorosa con Apgar 7/8 y un peso de 1.978 g. La bebé fue derivada a la UCIN para recibir tratamiento adicional que incluyó antibióticos empíricos para sepsis hasta obtener el resultado de los hemocultivos, los cuales fueron negativos. La niña requirió inicialmente presión positiva continua en las vías respiratorias debido a síndrome de dificultad respiratoria. Su curso clínico fue el típico de un bebé nacido a su edad gestacional. La madre no volvió a tener fiebre después del parto y fue dada de alta del hospital al 2° día posparto.

La infección intraamniótica, o corioamnionitis, se define como la inflamación aguda que involucra cualquiera de los siguientes: placenta, cordón umbilical, membrana amniótica, corion, líquido amniótico y feto. ⁽¹⁾ Las características clínicas incluyen fiebre materna superior a 102,2°F (39°C) o fiebre materna entre 100,4°F y 102°F (38°C y 38,9°C) con al menos 1 factor de riesgo clínico, que incluye leucocitosis materna, sensibilidad del fondo uterino, drenaje cervical purulento, taquicardia materna (>100 latidos/min) o taquicardia fetal (>160 latidos/min). ⁽¹⁾

La corioamnionitis se observa en aproximadamente 4% de todos los nacimientos en los Estados Unidos, (2) pero esta tasa aumenta dramáticamente a 40% a 70% cuando el embarazo se complica con ruptura prematura de membranas o trabajo de parto prematuro. ⁽¹⁾

La fisiopatología de la corioamnionitis implica más comúnmente una infección ascendente de la flora del tracto genital inferior en la placenta, membranas y/o espacio intraamniótico. ⁽³⁾ Esta infección desencadena una respuesta inflamatoria tanto en la mujer embarazada como en el feto, lo que lleva a la liberación de citocinas y quimiocinas inflamatorias. La liberación de quimiocinas a menudo resulta en la liberación de prostaglandinas, que puede resultar en cambios cervicales y ruptura de la membrana amniótica; la infección intraamniótica se cree que es una de las causas del trabajo de parto prematuro. ⁽¹⁾

Los factores de riesgo para corioamnionitis incluyen trabajo de parto prolongado, ruptura prolongada de membranas, múltiples exámenes vaginales, tabaquismo y anestesia epidural. ⁽¹⁾ Esta paciente estaba en riesgo de desarrollar corioamnionitis por ruptura prematura prolongada de membranas. La corioamnionitis conduce a un aumento de los riesgos tanto para la madre como para el feto/neonato.

Los riesgos maternos incluyen mayor probabilidad de parto por cesárea, atonía uterina con posterior hemorragia posparto, endometritis, bacteriemia y sepsis. ⁽¹⁾ Las complicaciones fetales incluyen muerte perinatal, bacteriemia, sepsis neonatal, neumonía, y parálisis cerebral. ⁽⁴⁾ En este caso, la paciente desarrolló trabajo de parto prematuro y corioamnionitis después de la RPM; su parto se complicó por una hemorragia posparto por atonía uterina.

En el contexto de una corioamnionitis, los antibióticos de amplio espectro y los antipiréticos están indicados para disminuir la probabilidad de morbilidad materna y neonatal. (5) Los antibióticos de elección son la ampicilina y la gentamicina para cubrir bacterias gram positivas y gram negativas, incluyendo Escherichia coli y estreptococos del grupo B. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos aconseja que la cesárea se reserve para indicaciones obstétricas estándar; la fiebre materna aislada o un diagnóstico de infección intraamniótica rara vez son indicaciones de cesárea. ⁽⁵⁾

Por lo general, las mujeres con RPM reciben tratamiento expectante con un curso de 7 días de antibióticos para prolongar el periodo de latencia. Se recomienda manejo expectante hasta al menos las 34 semanas de gestación para disminuir los riesgos de prematuridad a menos que exista una contraindicación para el mismo. Las pacientes con RPM son monitoreadas en un entorno hospitalario dado el potencial para el desarrollo de trabajo de parto prematuro, desprendimiento placentario o corioamnionitis. ⁽⁵⁾

Sin embargo, aproximadamente el 50% de las mujeres con RPM dará a luz dentro de la primera semana, y en muchos de esos embarazos será por infección intraamniótica. Este caso ilustra cómo una paciente con RPM puede desarrollar rápidamente un trabajo de parto prematuro y cómo los signos de trabajo de parto pueden preceder a la evidencia manifiesta de infección. El control en internación y el tratamiento oportuno de la RPM a las 31 semanas de gestación condujo a un resultado materno y neonatal tranquilizador a pesar de la infección intraamniótica y el trabajo de parto prematuro.

Se presenta el caso de una paciente embarazada con ruptura prematura de membranas y una gestación que aún no llega al término. Más allá de la descripción del cuadro clínico y su evolución, este trabajo destaca la importancia de la interpretación del monitoreo fetal para la toma de decisiones con respecto a la salud materna y fetal.

Reconocer las complicaciones de la RPM, principalmente la corioamnionitis, junto con la interpretación correcta del monitoreo fetal, permitirán realizar un manejo adecuado y oportuno de la embarazada para obtener los mejores resultados maternos y feto/neonatales.

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti