Casi la mitad de todas las infecciones de transmisión sexual (ITS) en Estados Unidos se producen en adolescentes y adultos jóvenes. Los casos de sífilis están creciendo, con un aumento del 74 % en comparación con 2017.

La sífilis se transmite verticalmente (sífilis congénita) o a través del contacto sexual con una lesión abierta en las etapas primarias o secundarias de la enfermedad.

Ciertos grupos de pacientes tienen un mayor riesgo de contraer una infección por sífilis, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las personas con múltiples parejas sexuales y aquellos con VIH. 

La sífilis es conocida como la “gran imitadora” por las diversas formas en que puede presentarse. Hay 3 etapas de la enfermedad: 

1. La sífilis primaria se presenta típicamente como una úlcera genital indolora en el sitio de inoculación, a menudo, inadvertida por el paciente. Esta úlcera se cura dentro de 3 a 6 semanas y no recurre.
2. Semanas a meses después de la infección, los pacientes no tratados pueden desarrollar sífilis secundaria, que se presenta de forma más generalizada con fiebre, cefalea, malestar, anorexia, linfadenopatía, artralgias o erupción maculopapular en palmas y plantas, que varía en apariencia de acuerdo al color de la piel. Esta etapa puede aumentar y disminuir durante años sin tratamiento. En cualquier momento después de la infección, independientemente de la etapa, los pacientes pueden desarrollar neurosífilis. Esto ocurre en cerca del 5 % de los pacientes y es más común en aquellos con coinfección por VIH. Los pacientes pueden presentar diversos síntomas neurológicos, como alteraciones en la visión, convulsiones, neuropatías o alteración del estado mental.
3. La sífilis terciaria es la etapa final, que generalmente ocurre décadas después de la infección inicial y rara vez se observa en pacientes pediátricos. Esta etapa se distingue por la presencia de gomas, que son tumores granulomatosos de tejidos blandos que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, o daño en los órganos diana. Las manifestaciones comunes son la aortitis sifilítica, el tabes dorsal (degeneración de la columna vertebral posterior) y la paresia del sistema nervioso central. 

El examen físico es fundamental para alertar sobre la sífilis en su diagnóstico diferencial; sin embargo, la presentación varía significativamente entre pacientes. Se debe prestar especial atención al examen genital, ya que los pacientes pueden no ser conscientes de la úlcera indolora en la sífilis primaria.

Un examen exhaustivo de la piel, del sistema linfático y neurológico puede ayudar a distinguir signos compatibles con sífilis secundaria o neurosífilis. La localización clásica de la linfadenopatía en la sífilis es epitroclear; sin embargo, los pacientes tienen más probabilidades de tener linfadenopatía difusa o en localizaciones atípicas.

Para muchos pacientes, especialmente aquellos sin la clásica úlcera genital indolora, la evaluación inicial será amplia. Las pruebas se dividen en pruebas no treponémicas y treponémicas:

1. Las pruebas no treponémicas, como RPR (rapid plasma reagin) y VDRL (venereal disease research laboratory) son sensibles, pero no específicas para sífilis y son la primera opción. Detectan anticuerpos (reagina) para antígenos lipoidales que son liberados por las bacterias o células huésped dañadas. Se pueden observar falsos positivos en pacientes con trastornos del tejido conectivo, mononucleosis u otras infecciones sistémicas, y falsos negativos en pacientes con sífilis primaria temprana o infección latente. Además, la RPR se utiliza para controlar la infección y la respuesta al tratamiento porque puede dar un resultado cuantitativo de anticuerpos.
2. Las pruebas treponémicas confirmatorias, como la FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption), detectan específicamente anticuerpos contra proteínas treponémicas y, a menudo, seguirán siendo positivas después del tratamiento. Debido a esto, se recomienda la combinación de pruebas treponémicas y no treponémicas para diferenciar entre infección activa y pasada.

Los pacientes con signos o síntomas neurológicos deberían acceder a un examen de fondo de ojo, en el que la panuveítis es el hallazgo ocular más común, y una prueba de LCR, que incluye VDRL o FTA-ABS. La evidencia sugiere que los hallazgos oculares por sí solos pueden ser suficientes para el diagnóstico de neurosífilis, pues la prueba de LCR en pacientes con sífilis ocular suele ser negativa. No se justifica la neuroimagen, a menos que los pacientes tengan hallazgos neurológicos significativos que puedan indicar neurosífilis tardía.

Pruebas adicionales al momento del diagnóstico deben incluir la detección de otras ITS, como VIH, gonorrea, clamidia, virus herpes simple y tricomonas, dada la probabilidad de coinfección. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que los pacientes con neurosífilis se realicen pruebas repetidas del LCR para controlar la desaparición de la infección. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el control de los títulos de RPR sérico en pacientes VIH negativos puede ser suficiente.  

El tratamiento temprano de la sífilis es importante, especialmente en el caso de la neurosífilis, porque puede prevenir un mayor daño neurológico y, en ocasiones, revertirlo. En pacientes con sífilis primaria o secundaria, una dosis única de penicilina G benzatínica es suficiente; un tratamiento de 14 días con doxiciclina o tetraciclina puede considerarse como alternativa en pacientes con alergia a la penicilina.

En pacientes con neurosífilis, sífilis terciaria o embarazadas, la penicilina G es el único antibiótico recomendado, incluso ante alergia al fármaco. La dosificación de prueba puede ayudar a mitigar el riesgo de anafilaxia y la medicación de rescate deben estar fácilmente disponible.

En el contexto de la escasez de penicilina G, debido a la creciente incidencia de sífilis, los CDC recomiendan la estadificación de la infección, así como la consideración de un tratamiento alternativo (doxiciclina) para pacientes no embarazadas. La duración del tratamiento con antibióticos intravenosos es de 10 a 14 días.

No existe una recomendación separada sobre las diferencias en la terapia con antibióticos o la utilidad de los corticosteroides sistémicos en pacientes con sífilis ocular. Se debe asesorar a los pacientes sobre la reacción de Jarisch-Herxheimer, que es una reacción al tratamiento que consiste en síntomas como fiebre, mialgias, náuseas/vómitos y cefalea. Esto puede ocurrir en las primeras 24 horas luego del inicio de los antibióticos. Su etiología es desconocida, pero podría estar relacionada con la rápida descomposición de las bacterias y la liberación de citocinas inflamatorias y toxinas en el torrente sanguíneo. Los síntomas se tratan con cuidados paliativos y deberían resolverse rápidamente, pero podrían provocar sufrimiento fetal o parto prematuro en embarazadas.

El inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH debe ser simultáneo al tratamiento de la sífilis. El seguimiento posterior requiere pruebas repetidas de RPR a los 6, 12 y 24 meses, y una disminución de 4 veces en el título se considera un tratamiento exitoso, así como muestras repetidas de LCR para pacientes con neurosífilis, generalmente a los 6 meses.

La mayoría de los pacientes con sífilis primaria o secundaria pueden ser controlados por su médico de atención primaria, mientras que los pacientes con sífilis terciaria o neurosífilis o coinfección con VIH, probablemente ameriten una consulta con infectólogos o medicina del adolescente.

El pronóstico después del tratamiento adecuado de la sífilis primaria o secundaria es muy bueno y el 95 % de los pacientes muestran seroconversión. El pronóstico para los pacientes con sífilis terciaria o neurosífilis depende, en gran medida, del grado de afectación orgánica al momento del diagnóstico.

Los profesionales deben aconsejar a los pacientes sobre la divulgación del diagnóstico a cualquier pareja sexual y están obligados por ley a notificar al departamento de salud local para fines de seguimiento de enfermedades y notificación a terceros. Nuevos datos sugieren que la doxiciclina es una profilaxis eficaz posterior a la exposición contra las ITS bacterianas, incluida la sífilis, cuando se toma dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual sin condón.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda la prueba universal de sífilis para todos los adultos y adolescentes que son sexualmente activos y tienen un mayor riesgo de infección, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los pacientes con otras ITS (incluido el VIH), los pacientes que consumen drogas ilícitas o los pacientes con antecedentes de trabajo sexual, servicio militar o encarcelamiento. 

En consonancia con el aumento de las ITS, la sífilis congénita, debido a transmisión vertical de la infección, aumentó más de diez veces en la última década. La mayoría de estos casos pueden prevenirse con una buena atención prenatal; sin embargo, las barreras para la atención sanitaria pueden ser grandes para muchas embarazadas. Además, existe una gran disparidad racial y geográfica; la sífilis congénita se observa diez veces más en bebés de etnia negra y la mayor incidencia de sífilis congénita se da en el sur de los Estados Unidos.

La detección prenatal es crucial porque el tratamiento adecuado de la sífilis materna tiene una eficacia del 98 % para prevenir la sífilis congénita. La detección no treponémica debe realizarse al inicio y a las 28 semanas de gestación, así como en el parto en áreas de alta incidencia, aunque algunos expertos recomiendan esto para todos los pacientes.

Un resultado positivo en la prueba no treponémica debe motivar la realización de la prueba treponémica y, si es positiva, debe realizarse tratamiento materno. Todos los pacientes con resultados positivos también deben someterse a un control ecográfico fetal frecuente para detectar signos de sífilis congénita, como hepatomegalia, placentomegalia, ascitis, polihidramnios o anomalías de la arteria cerebral media. Estas anomalías suelen remitir después del tratamiento materno. 

La mayoría de los bebés con sífilis congénita son asintomáticos al nacer, aunque rara vez puede haber muerte fetal o neonatal. El desarrollo de signos y síntomas suele ocurrir en los primeros 3 meses de vida y consisten en hepatomegalia, ictericia, rinorrea abundante, erupción maculopapular en manos y pies y linfadenopatía generalizada.

La sífilis congénita tardía, diagnosticada en niños mayores de 2 años, puede presentarse con características más graves, como:

1. Gomas en la piel y las membranas mucosas.
2. Dismorfias faciales (deformidad en silla de montar, prominencia frontal, maxilar prominente).
3. Tibias en sable (arqueamiento anterior).
4. Dientes de Hutchinson (dientes permanentes hipoplásicos y con muescas).
5. Discapacidad intelectual.
6. Retraso del desarrollo.
7. Pérdida auditiva neurosensorial.
8. Parálisis de nervios craneales.
9. Problemas oftalmológicos (queratitis intersticial, glaucoma, cicatrización corneal).

La evaluación de un neonato con riesgo de sífilis congénita comienza con una prueba no treponémica (RPR o VDRL). Las pruebas treponémicas no se recomiendan por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos, que pueden persistir durante más de 15 meses luego del nacimiento.

Al igual que los pacientes con infección por sífilis adquirida, los neonatos en riesgo de sífilis congénita también deben someterse a una prueba de VIH. El diagnóstico de sífilis congénita requiere una prueba de RPR con un título que sea 4 veces o mayor que el título de RPR materno al momento del parto o un hallazgo anormal en el examen físico.

Para los bebés con diagnóstico confirmado, la evaluación adicional debe incluir un hemograma completo, pruebas de función hepática, estudios de LCR que incluyan VDRL, radiografía de huesos largos, de tórax, neuroimagen, examen oftalmológico y prueba auditiva del tronco según esté indicado. Si el bebé no cumple con los criterios diagnósticos antes mencionados, pero sigue siendo de alto riesgo, debido a una infección de sífilis materna tratada inadecuadamente, debe recibir una evaluación adicional. Los bebés con examen físico normal, un título de RPR menor a 4 veces el título de RPR materno y un tratamiento materno adecuado se consideran de bajo riesgo para sífilis congénita y no requieren más pruebas. 

El pronóstico para los neonatos con sífilis congénita es excelente, el tratamiento antibiótico temprano y adecuado suele ser curativo. Sin embargo, la evaluación o el tratamiento tardíos pueden dar lugar a síntomas permanentes; por lo tanto, es imperativo realizar un cribado adecuado de los lactantes en el momento del parto y en entornos ambulatorios. Los lactantes prematuros, con afectación multiorgánica o que presentan una reacción grave de Jarisch-Herxheimer con el tratamiento, tienen mayor riesgo de malos resultados. 

Casi la mitad de las infecciones de transmisión sexual se producen en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente en aquellos con factores de riesgo. Con el aumento de la infección adquirida, también aumentó la incidencia de sífilis congénita. La sífilis puede tener una variedad de presentaciones; una anamnesis detallada y un examen físico completo suelen orientar el diagnóstico.

La positividad de una prueba no treponémica seguida de una prueba treponémica pueden confirmar el diagnóstico. Se deben realizar, además, pruebas para todas las ITS, ya que las coinfecciones son comunes.

La penicilina es el tratamiento de primera línea para la sífilis y la duración depende de la presencia de síntomas neurológicos. Los bebés con posible sífilis congénita también deben recibir tratamiento. El seguimiento es esencial y se aconseja comunicar el diagnóstico a sus respectivas parejas. 

 Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo