Desde que empecé la carrera de medicina, la historia clínica fue de las primeras lecciones. ¡Y claro! Tenía todo el sentido: registrar cada detalle de la consulta, los síntomas, los tratamientos, los resultados... Todo estaba orientado a ofrecerle al paciente una mejor atención, ya sea que lo atendamos nosotros en el futuro o un colega. Al tenerlo todo documentado nos aseguramos de que no haya que empezar desde cero cada vez que el paciente regresa.
Pero también hay otro aspecto positivo, aunque menos evidente, que la historia clínica permite: analizar los datos de múltiples pacientes, sin depender exclusivamente de nuestra memoria, para identificar patrones, hacer investigaciones poblacionales, mejorar el diagnóstico y tratamiento de enfermedades. El expediente clínico es, sin duda, una herramienta valiosa, ¡no cabe duda de que es el rey de la documentación clínica!
Sin embargo, como todo, tiene su lado oscuro. Y esa sombra no es menor: documentar nos consume una cantidad de tiempo increíble. ¡Esto no nos lo explicó nadie cuando empezamos la carrera! Escribir cada detalle, con exactitud y precisión de escribano, representa un esfuerzo considerable, uno que muchas veces no se toma en cuenta cuando se piensa en la carga laboral de los médicos.
Con la llegada de la computación, el expediente clínico migró al formato digital. Y en teoría, esto era una maravilla: ¡por fin se acababan las páginas y notas ilegibles de nuestros colegas y las nuestras propias! (Porque siendo sinceros, los médicos no nos caracterizamos por tener la caligrafía más bonita del mundo). Además, la digitalización permitía compartir la información fácilmente, duplicarla y tenerla toda en un solo lugar.
Pero, como suele suceder, esta solución trajo también nuevos retos. Muchos médicos no tenían habilidades de mecanografía e informática y, al principio, la adaptación fue complicada. Los que no se sentían cómodos con la tecnología tuvieron que aprender rápido, especialmente en los hospitales o con los seguros médicos que ya exigían estos sistemas. Y, para colmo, el expediente digital trajo consigo algo inesperado: una sobrecarga de requerimientos de información. Ahora se podían registrar muchos más datos, lo que nos llevó a tener que llenar formularios interminables. Pasábamos horas frente a la pantalla en lugar de estar con nuestros pacientes.
Y claro, el día solo tiene 24 horas. Para poder completar toda la documentación, los médicos nos encontramos entre dos opciones: o atender al paciente con un ojo en la pantalla y otro en nuestro paciente (todos hemos tenido consultas donde el médico casi no nos mira), o dedicarnos a completar el expediente fuera de horas de trabajo. Este tiempo extra es conocido como "tiempo de pijama", y no solo nos agota, sino que también nos roba el tiempo personal.
Otra cosa que entendí en esta transición digital es que, aunque hemos pasado del papel a la computadora, los médicos seguimos documentando con una mentalidad lineal. Nos enseñaron a escribir en papel y, aunque el expediente ahora esté en una pantalla, la estructura que tenemos en la mente sigue siendo la misma. Y eso significa que no aprovechamos del todo las posibilidades de interconectar y analizar datos que ofrecen las computadoras. Muchos seguimos pensando en términos de expedientes en papel, sin explotar el potencial de una "plataforma digital de salud" que interconecta datos. Incluso he visto colegas que, aunque tengan el expediente en formato digital, imprimen toda la información para tener un expediente físico con el cual están más familiarizados. Esto se debe a que no hemos recibido formación en el uso avanzado de sistemas digitales y manejo de información intrerconectada. Nos quedamos atrapados en lo familiar, en lo que sabemos que "funciona", pero perdemos la oportunidad de hacer algo más.
Y ahora, en este panorama, llegan los grandes modelos de lenguaje como ChatGPT. ¡Esto es un cambio de juego total! Estos modelos tienen una capacidad increíble para entender y manejar el lenguaje humano, y están diseñados específicamente para el procesamiento de lenguaje natural. ¿Y saben algo? La historia clínica, con su narrativa de síntomas, antecedentes y evolución de la enfermedad, ¡es un ejemplo perfecto de lenguaje natural! Solo basta con notar que el término "Historia Clínica" lleva la palabra "Historia", y eso muestra cuánto depende este proceso de la narrativa.
Además, la tecnología de voz-a-texto promete otra revolución: ¡poder documentar sin siquiera escribir! Todos estamos familiarizados con el dictado en el celular, pero en salud, esta tecnología aún está en pañales en cuanto a su aprovechamiento. Imaginemos una consulta en la que el médico puede mirarte a los ojos, sin tener que interrumpir la conversación para escribir o teclear en una computadora. Una conversación en la que se documente todo en segundo plano, se extraiga la información relevante y se estructure automáticamente en términos médicos. Yo creo que esto mejoraría increíblemente la empatía y la conexión con el paciente, y nos haría profesionales de la salud más presentes y relajados.
La interacción con los grandes modelos de lenguaje va mucho más allá de registrar datos. La interacción será bidireccional: En el futuro cercano, podremos "conversar" con el expediente, hacerle preguntas específicas y obtener respuestas audibles y fáciles de entender en tiempo real. Será como tener un asistente que se sabe de memoria el expediente de cada paciente y que conversa con nosotros, mientras nos ayuda a extraer justo lo que necesitamos, sin tener que revisar toda la información por nuestra cuenta.
No me cabe duda de que estos modelos de lenguaje transformarán para siempre la documentación clínica. Sin embargo, no será una transición fácil ni inmediata. Por un lado, se necesitará el esfuerzo conjunto de profesionales de la salud, ingenieros de datos y administradores para rediseñar los sistemas de información médica de clínicas y hospitales. Y, por otro, los médicos tendremos que cambiar nuestra mentalidad y habilidades de documentación.
Además, debemos tener otros aspectos muy importantes en consideración: escribir en la historia clínica no es solo un acto de documentación, también es un proceso en el que organizamos nuestras ideas y reflexionamos sobre el caso. Mientras escribimos, nuestro cerebro ordena y analiza lo que hemos visto en la consulta, y eso forma parte de la atención de calidad. También habrá un esfuerzo mental adicional para adaptarnos a una interacción basada en voz. Escribir también es pensar; nos da pausas, nos permite revisar lo que ya escribimos y ajustar el contenido según avanzamos. No es fácil cambiar ese proceso. Creo que muy probablemente tendremos una mezcla entre voz y texto, que nos permita extraer lo mejor de ambos mundos.
Por último, no podemos ignorar la fuerza de la costumbre. El sector salud es conservador, y el cambio siempre es difícil. La transformación digital, y más aún con tecnologías disruptivas como los modelos de lenguaje, implica un reto cultural enorme. Pero yo tengo fe en que el cambio se dará. Y esa fe se basa en algo que sé que muchos colegas compartirán: los médicos no somos escribanos, y en el fondo, muchos odiamos esa carga de tener que documentarlo todo. ¡Nadie nos dijo que pasaríamos horas llenando formularios!
Creo que si se nos educa adecuadamente en sus beneficios y limitaciones, veremos esta innovación como una aliada, no como otra carga, otro formulario, que consume tiempo y esfuerzo. Y esto nunca se ha dado y lo cambia todo.
Los grandes modelos de lenguaje y otras herramientas de inteligencia artificial están aquí para quedarse y replantearnos cómo entendemos la documentación clínica y el expediente de cada paciente. Son herramientas poderosas que, al automatizar la mayoría de los aspectos de documentación clínica, nos permitirán hacer lo que nos apasiona: estar al lado de nuestros pacientes. El cambio es inevitable, y eso, en este caso, es algo muy, muy bueno.
 | Fernando Bonilla Sinibaldi, MD, MSc, MBA Consultor y Divulgador Salud Digital e Inteligencia Artificial en Salud Health Transformers 360 https://substack.com/@iaensalud |