El trastorno de insomnio se caracteriza por la insatisfacción con la calidad del sueño o la duración asociada con dificultad para permanecer dormido y angustia sustancial o alteraciones durante el día. El trastorno ocurre 3 noches o más por semana, persiste durante más de 3 meses y no es el resultado de oportunidades inadecuadas para dormir. Con frecuencia coexiste con otras afecciones médicas (p. ej., dolor) y trastornos psiquiátricos (p. ej., depresión), así como con otros trastornos del sueño (p. ej., síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño).

El insomnio es el trastorno del sueño más prevalente en la población general y uno de los problemas más frecuentes que plantean los pacientes durante las visitas a atención primaria, aunque muchas veces no se trata. Aproximadamente el 10% de los adultos cumplen los criterios del trastorno de insomnio y otro 15 a 20% informa síntomas de insomnio ocasionales. Es más frecuente entre mujeres y personas con problemas mentales o médicos, y su incidencia aumenta en la mediana edad y más tarde, así como durante la perimenopausia y la menopausia. Aunque los mecanismos fisiopatológicos aún no se conocen bien, la hiperactivación psicológica y fisiológica se reconocen como características centrales.

El insomnio puede ser situacional o episódico, pero sigue un curso persistente en más del 50% de los pacientes. El primer episodio suele surgir de situaciones vitales estresantes, problemas de salud, horarios de trabajo atípicos o viajes a través de varios husos horarios (jet lag). Aunque la mayoría de las personas reanudan el sueño normal después de adaptarse al evento precipitante, se puede desarrollar insomnio crónico en personas vulnerables al trastorno. Los factores psicológicos, conductuales o médicos a menudo perpetúan las dificultades crónicas del sueño.

La evaluación y el diagnóstico del insomnio se basan en una historia clínica cuidadosa para documentar los síntomas, el curso, las condiciones concurrentes y otros factores contribuyentes. Una historia de 24 horas de conductas de sueño-vigilia pueden identificar objetivos conductuales y ambientales adicionales para la intervención (Fig. 1). Las herramientas de evaluación informadas por los pacientes y los diarios del sueño pueden proporcionar información valiosa sobre la naturaleza y la gravedad de los síntomas, ayudar a detectar otros trastornos del sueño y monitorear el progreso del tratamiento.

Figura 1.Uso de la historia de 24 horas para la evaluación del insomnio. El insomnio se manifiesta como un problema de sueño, pero afecta (y se ve afectado por) los comportamientos diurnos. Un historial completo de insomnio ayuda a evaluar los síntomas y comportamientos tanto de noche como de día. Se muestran partes clave de una evaluación durante un día de 24 horas.

Las opciones de tratamiento actuales para el insomnio incluyen medicamentos recetados y de venta libre, terapias psicológicas y conductuales (también conocidas como terapia cognitivo conductual para el insomnio [TCC-I]) y terapias complementarias y alternativas.

La trayectoria de tratamiento habitual implica el uso de medicamentos de venta libre y, cuando el trastorno se informa a un médico, medicamentos recetados. Pocos pacientes reciben TCC-I, debido en parte a la falta de terapeutas adecuadamente capacitados.

> TCC-I

La TCC-I implica una combinación de estrategias destinadas a cambiar las prácticas conductuales y los factores psicológicos (p. ej., preocupaciones excesivas y creencias inútiles sobre el sueño) que contribuyen al insomnio. Los componentes centrales de la TCC-I incluyen estrategias conductuales y de programación del sueño (restricción e instrucciones de control de estímulos), métodos de relajación, intervenciones psicológicas y cognitivas (o ambas) destinadas a cambiar creencias inútiles y preocupación excesiva por el insomnio, y educación sobre higiene del sueño.

Actualmente, la TCC-I es el tratamiento de primera línea recomendado en las guías de práctica de varias organizaciones profesionales. La evidencia indica que la TCC-I produce mejoras sustanciales en los resultados informados por los pacientes, generalmente medidos con el uso de un método estandarizado de tamaño del efecto.

La eficacia no parece verse moderada por la edad, la gravedad del insomnio, la presencia de afecciones coexistentes o el uso de medicamentos hipnóticos. Se han observado mejoras menores en los síntomas diurnos (p. ej., fatiga y estado de ánimo) y en la calidad de vida que se han atribuido en parte al uso de mediciones genéricas no desarrolladas específicamente para el insomnio. En general, aproximadamente entre el 60 y el 70 % de los pacientes tienen una respuesta clínica, que se define como una reducción de 7 puntos en el índice de gravedad del insomnio.

El tratamiento de afecciones concurrentes, como la depresión y el dolor crónico, puede aliviar los síntomas del insomnio, pero generalmente no los resuelve por completo. Por el contrario, el tratamiento del insomnio mejora el sueño en el contexto de condiciones concurrentes.

> Medicaciones

Los patrones de prescripción de medicamentos hipnóticos han cambiado sustancialmente en los últimos 20 años. La indicación de benzodiazepinas ha disminuido y las prescripciones de trazodona han aumentado constantemente, a pesar de la ausencia de una indicación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el uso de trazodona para tratar el insomnio. Además, en 2014 se introdujeron fármacos antagonistas del receptor de orexina que se utilizan ampliamente.

> Hipnóticos agonistas de los receptores de benzodiazepinas

Los hipnóticos agonistas de los receptores de benzodiazepinas incluyen benzodiazepinas y no benzodiazepinas (también conocidos como fármacos Z). Estas subclases tienen estructuras químicas diferentes, pero ambas son moduladores alostéricos de} un sitio de unión común en los receptores del ácido γ-aminobutírico tipo A (GABA A), lo que explica sus acciones y efectos secundarios similares.

Diversos trabajos han demostrado la eficacia de los agonistas de los receptores de benzodiazepinas para reducir la latencia del inicio del sueño y la vigilia después del inicio del sueño, con pequeños aumentos en el tiempo total de descanso. Los efectos secundarios informados por los pacientes de los agonistas de los receptores de benzodiazepinas incluyen amnesia anterógrada (en <5%), sedación al día siguiente (en 5 a 10%) y conductas complejas durante el sueño.

El desarrollo de tolerancia a las drogas y dependencia fisiológica marcada por insomnio de rebote y síndromes de abstinencia ocurre con el uso nocturno repetido en 20 a 50% de los pacientes.

> Fármacos heterocíclicos sedantes

Los fármacos antidepresivos sedantes, incluidos los fármacos tricíclicos (p. ej., amitriptilina, nortriptilina y doxepina) y fármacos heterocíclicos (p. ej., mirtazapina y trazodona), se recetan habitualmente para tratar el insomnio. De estos, sólo la doxepina (en dosis de 3 a 6 mg al día, tomada por la noche) está aprobada por la FDA para el insomnio. Las dosis más bajas utilizadas en el insomnio que en la depresión y el inicio de acción más rápido en el insomnio que en la depresión sugieren distintos mecanismos de acción para estas indicaciones. A pesar de su uso generalizado, la eficacia de los antidepresivos sedantes en el tratamiento del insomnio no está bien respaldada por ensayos controlados, excepto en el caso de la doxepina. Los metaanálisis de los ensayos de trazodona han mostrado efectos inconsistentes sobre la latencia del inicio del sueño, la vigilia después del inicio del sueño y el tiempo total de sueño

> Antagonistas del receptor de orexina

Las neuronas que contienen orexina (hipocretina) en el hipotálamo lateral estimulan los núcleos promotores de la vigilia en el tronco del encéfalo y el hipotálamo e inhiben los núcleos promotores del sueño en las áreas preóptica ventrolateral y mediana. Por el contrario, la inhibición de la neurotransmisión orexinérgica inhibe la vigilia y promueve el sueño. Tres antagonistas duales del receptor de orexina (suvorexant, lemborexant y daridorexant) están aprobados por la FDA para el insomnio.

Los efectos secundarios incluyen sedación, fatiga y sueños anormales, pero producen menos deterioro cognitivo que los agonistas de los receptores de benzodiacepinas.

> Melatonina y agonistas de los receptores de melatonina

La melatonina es una hormona pineal que se secreta de forma endógena durante la oscuridad de la noche. La melatonina exógena produce niveles sanguíneos suprafisiológicos durante períodos variables según la dosis y la formulación específicas. No está definida la dosis adecuada de melatonina para el tratamiento del insomnio. Los ensayos controlados en adultos han demostrado un pequeño efecto sobre el inicio del sueño, con poco efecto sobre la vigilia durante el sueño o sobre el tiempo total de sueño. La melatonina se utiliza cada vez más para tratar los problemas del sueño en niños, aunque su eficacia y seguridad no están bien establecidas excepto en niños con trastornos del desarrollo neurológico.

Los medicamentos que se unen a los receptores MT1 y MT2 de melatonina están aprobados para el tratamiento del insomnio inicial (ramelteon) y el trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia (tasimelteon). Al igual que la melatonina, estos fármacos tienen poco efecto sobre la vigilia después del inicio del sueño o sobre el tiempo total de sueño. La somnolencia y la fatiga son los efectos secundarios más comunes.

> Terapias complementarias y alternativas

Los tratamientos alternativos se utilizan ampliamente entre las personas con insomnio. Los preparados de cannabis, cannabidiol (CBD) y delta-9- tetrahidrocannabinol (THC) también se utilizan ampliamente para tratar los problemas del sueño, pero se asocian con resultados contradictorios. La calidad general de la evidencia que respalda la eficacia de los cannabinoides para el insomnio es baja, debido a la ausencia de ensayos clínicos grandes y bien controlados y al aparente desarrollo de tolerancia a los efectos hipnóticos que pueden resultar de la administración crónica. También es importante la variación en las preparaciones derivadas del cannabis. Por ejemplo, el CBD es estimulante en dosis bajas y sedante en dosis altas, y el THC tiene efectos opuestos.

> Selección de medicación hipnótica

Cuando el tratamiento seleccionado es la medicación, un agonista del receptor de benzodiazepinas de acción corta, un antagonista de la orexina o un fármaco heterocíclico en dosis bajas es una primera opción razonable en la mayoría de los escenarios clínicos. Los agonistas de los receptores de benzodiazepinas pueden preferirse en el tratamiento de pacientes con insomnio con síntomas predominantemente de inicio del sueño, en adultos más jóvenes y cuando es probable su uso a corto plazo (p. ej., en respuesta a factores estresantes agudos o periódicos). Se pueden preferir fármacos heterocíclicos en dosis bajas o antagonistas de orexina en el tratamiento de pacientes con síntomas predominantemente relacionados con el mantenimiento del sueño o el despertar temprano, adultos mayores y pacientes con trastornos por uso de sustancias o apnea del sueño.

La evidencia de los pocos estudios comparativos disponibles indica que tanto la TCC-I como los medicamentos hipnóticos (principalmente medicamentos Z) producen mejoras equivalentes en la continuidad del sueño a corto plazo (de 4 a 8 semanas) aunque se ha demostrado que la medicación aumenta el tiempo total de sueño más que la TCC-I. La terapia combinada produce una mejora en el sueño más rápidamente que la TCC-I sola, pero esta ventaja disminuye hacia la cuarta o quinta semana de tratamiento y la TCC-I utilizada sola produce beneficios más sostenidos en el tiempo que la medicación o la terapia combinada.

Algunos pacientes pueden tener menos cumplimiento de las recomendaciones de comportamiento cuando también está disponible la alternativa más fácil de tomar un medicamento para dormir.

La paciente del caso clínico pasa largos períodos de tiempo en cama con una variabilidad considerable en el tiempo que tarda en conciliar el sueño y en el tiempo para dormir. Describió su preocupación angustiosa por permanecer dormido. Se recomienda iniciar la TCC-I centrada en reducir el tiempo total en cama para mejorar la consolidación del sueño, mantener horarios regulares de sueño-vigilia para fortalecer la regulación circadiana y realizar ejercicios cognitivos. Si el insomnio reapareciera en el contexto de acontecimientos vitales estresantes, se debería prescribir doxepina para uso intermitente en esas ocasiones.